Приложение N 4.3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4.3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                               Форма

        заявления о предоставлении муниципальной услуги

                     Руководителю _______________________________________

                                   (исполнительно-распорядительный орган

                                   местного самоуправления муниципального

                                   района, муниципального округа и

                                   городского округа Красноярского края)

                     ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                     от _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                     проживающего (ей) по адресу

                     ____________________________________________________

                            паспорт или иной документ, удостоверяющий

                                   личность заявителя

                     ____________________________________________________

                       (серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

                     ____________________________________________________

                        страховой номер индивидуального лицевого счета

                                    (в случае его наличия)

                     проживающего по адресу:

                     Красноярский край, _________________________________

                                  (район, город, улица, N дома, квартиры)

                     ____________________________________________________

                     конт. телефон: _____________________________________

                     адрес электронной почты ____________________________

                              Заявление.

     Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки и проезда  к  месту

лечения  (отдыха)  и  обратно   (далее   -   компенсация)   в   связи   с

самостоятельным приобретением путевки:

для ребенка, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения  родителей,

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

так как отношусь к категории лиц из числа детей сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей (далее - лицо из числа детей-сирот)

Компенсацию прошу перечислить ___________________________________________

                        (почтовым переводом или на лицевой счет в банке)

по следующим реквизитам:

     Наименования банка: ________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     Лицевой счет _______________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  (об   отказе в

предоставлении) компенсации стоимости путевки и проезда  прошу  направить

по адресу _______________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: _____________________________________

и (или) в  форме  электронного  сообщения  с  использованием  федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)" или  краевого  портала   государственных и

муниципальных услуг.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

     Информация об открытии  опекуну  (попечителю),  приемному  родителю,

лицу из числа детей-сирот, ребенку, относящемуся к категории  детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, Пенсионным фондом Российской

Федерации индивидуального лицевого счета  (нужное  отметить  знаком  V  с

указанием реквизитов):

	открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером
	(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	не открыт индивидуальный лицевой счет

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся в

настоящем заявлении, а также приложенных к нему  документах  персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     "__" ______________ 20__ года

_______________/_________________________________________________________

     (подпись)                            (расшифровка)