Приложение 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением
средств материнского
(семейного) капитала

       02/00/047                  Заместителю Главы города -

(реестровый номер услуги)         руководителю департамента

                                  градостроительства

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя или

                                       представителя по доверенности)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                         (реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (адрес места жительства для гражданина)

                                  Почтовый адрес:________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес электронной почты:_______________

                                  Номер контактного телефона:____________

                                  _______________________________________

                            Заявление

    о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

         по строительству (реконструкции) объекта

           индивидуального жилищного строительства

       с привлечением средств материнского (семейного) капитала

1	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество (при наличии)
2	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1	Серия и номер
2.2	Дата выдачи
2.3	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3	Сведения о земельном участке
3.1	Кадастровый номер земельного участка
3.2	Адрес земельного участка
4	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)
5.2	Номер документа
5.3	Дата выдачи документа
5.4	Наименование органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство
5.5	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
5.6	Площадь объекта до реконструкции
5.7	Площадь объекта после реконструкции
5.8	Виды производственных работ (монтаж фундамента/возведение стен/возведение кровли)
5.9	Основные материалы (указать)

     Приложения (копии):

     1) документ, удостоверяющий  личность  Заявителя  или  представителя

Заявителя, на ___ л. в 1 экз;

     2) документ, подтверждающий полномочия представителя  Заявителя,  на

__ л. в 1 экз;

     3) копия правоустанавливающих документов на земельный участок,  если

право не зарегистрировано в ЕГРН, на __ л. в 1 экз.;

     4) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (земельный участок) на __

л. в 1 экз. <*>;

     5) выписка из ЕГРН  об  объекте  недвижимости  (объект  ИЖС,  объект

незавершенного строительства); <*>

     6) государственный сертификат на материнский  (семейный)   капитал и

(или) сертификат на региональный материнский капитал (нужное подчеркнуть)

на 1__ л. в 1 экз. <*>

     7) документ, подтверждающий факт создания объекта  ИЖС  (кадастровый

паспорт здания,  объекта  незавершенного  строительства  или  кадастровая

выписка об объекте недвижимости) (при наличии), на 1___ л. в 1 экз.

_____________________________

     <*>  Документы  (их  копии  или  сведения,       содержащиеся в них)

запрашиваются Департаментом в государственных органах,  органах  местного

самоуправления и подведомственных  государственным  органам  или  органам

местного самоуправления организациях, в  распоряжении  которых  находятся

указанные документы, в рамках межведомственного взаимодействия. Заявитель

вправе предоставить их по собственной инициативе.

     Результат предоставления Услуги прошу:

 - выдать на руки;

 - направить почтовым отправлением по адресу: _________________________;

 -  предоставить  в  электронной  форме  (в  случае  подачи  заявления в

электронной форме);

 - выдать в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ) по адресу

_______________   __________________   ____________________________

      (дата)          (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись