Приложение N 4. Заявление о включении жилого помещения (жилых помещений) в состав специализированного жилищного фонда

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по включению в состав
и исключению жилых помещений из состава
специализированного жилищного фонда Елабужского
муниципального района Республики Татарстан

Форма

                            В

                            (наименование органа местного самоуправления)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                Заявление

         о включении жилого помещения (жилых помещений) в состав

        специализированного жилищного фонда ______________________

                муниципального района Республики Татарстан

      ____________________________________ просит отнести жилое помещение

        наименование юридического лица

 (жилые помещения), расположенное (расположенные) по адресу: Республика

 Татарстан,  город  _________________,  улица    ___________________, дом

 N _______,    корпус    N (литер)     ____________,     квартира/комната

 (квартиры/комнаты) N _____________, закрепленное (закрепленные) на праве

 оперативного управления (хозяйственного ведения) за ____________________

                                           наименование юридического лица

 на основании ________________________________, к:

      - служебному жилому помещению (служебным жилым помещениям);

      - жилому помещению (жилым помещениям) в общежитии.

      Прилагаемые документы:

      1. ____________________________________________________

      2. ____________________________________________________

      3. ____________________________________________________

      4. ____________________________________________________

 Руководитель: ____________________/____________________/

 Главный бухгалтер: _______________/____________________/

                                 М.П.(при наличии печати)

 Контактный телефон _________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (сканкопии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _______________.

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в Органе.

 _______________         _________________(_____________________________)