Приложение N 5. Заявление об исключении жилого помещения (жилых помещений) из состава специализированного жилищного фонда

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по включению в состав
и исключению жилых помещений из состава
специализированного жилищного фонда Елабужского
муниципального района Республики Татарстан

Форма

                            В

                            (наименование органа местного самоуправления)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                Заявление

       об исключении жилого помещения (жилых помещений) из состава

       специализированного жилищного фонда ________________________

                муниципального района Республики Татарстан

                            (примерная форма)

      _______________________________________ просит исключить из состава

          наименование юридического лица

 специализированного фонда  _____________________  муниципального  района

 Республики Татарстан жилое помещение  (жилые  помещения),  расположенное

 (расположенные)    по    адресу:     Республика         Татарстан, город

 ____________________, улица ___________________, дом N _________, корпус

 N (литер)   __________________,   квартира/комната    (квартиры/комнаты)

 N ___________,  закрепленное  (закрепленные)   на   праве   оперативного

 управления            (хозяйственного            ведения)             за

 ________________________________________________________________________

                наименование юридического лица

 на основании _________________________________, отнесенные к:

      - служебному жилому помещению (служебным жилым помещениям);

      - жилому помещению (жилым помещениям) в общежитии в соответствии  с

 решением ______________________ от ____________ N ____________.

      Прилагаемые документы:

      1. ____________________________________________________

      2. ____________________________________________________

      3. ____________________________________________________

      4. ____________________________________________________

 Руководитель: ____________________/____________________/

 Главный бухгалтер: _______________/____________________/

                                М.П.(при наличии печати)

 Контактный телефон _________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (сканкопии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _________________.

 _______________         _________________(_____________________________)

     (дата)                 (подпись)               (Ф.И.О.)

	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в Органе.

 _______________         _________________(_____________________________)

     (дата)                 (подпись)               (Ф.И.О.)