Приложение N 5. Заявление об исключении жилого помещения (жилых помещений) из состава специализированного жилищного фонда

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по включению в состав и исключению
жилых помещений из состава
специализированного жилищного
фонда Чистопольского муниципального
района Республики Татарстан

Форма

                             В

                            (наименование органа местного самоуправления)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                Заявление

       об исключении жилого помещения (жилых помещений) из состава

        специализированного жилищного фонда ______________________

                муниципального района Республики Татарстан

                            (примерная форма)

      _______________________________________ просит исключить из состава

           наименование юридического лица

 специализированного фонда ______________________  муниципального  района

 Республики Татарстан жилое помещение  (жилые  помещения),  расположенное

 (расположенные) по  адресу:  Республика  Татарстан,  город  ___________,

 улица ___________, дом  N  ___________,  корпус  N (литер)  ___________,

 квартира/комната   (квартиры/комнаты)   N   ___________,    закрепленное

 (закрепленные) на праве оперативного управления (хозяйственного ведения)

 за _____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                      наименование юридического лица

 на основании ______________________, отнесенные к:

      - служебному жилому помещению (служебным жилым помещениям);

      - жилому помещению (жилым помещениям) в общежитии в соответствии  с

 решением ___________ от ___________ N ___________.

      Прилагаемые документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      4. ________________________________________________________________

      Руководитель: ______________________/______________________/

      Главный бухгалтер: ______________________/____________________/

                                                 М.П.(при наличии печати)

      Контактный телефон ______________________.

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом, предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные  мною  ниже,  достоверны.  Документы  (скан-копии документов),

 приложенные  к  заявлению,  соответствуют   требованиям,   установленным

 законодательством  Российской   Федерации,   на   момент   представления

 заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

      Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе  по     оценке качества

 предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: ___________.

 ___________               ___________ (______________________)

   (дата)                   (подпись)          (Ф.И.О.)

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  +-+

  +-+ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  +-+

  +-+ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  +-+

  +-+ в Органе.

    ___________            ___________ (______________________)

       (дата)               (подпись)           (Ф.И.О.)