Приложение 1. Маршрутизация пациентов с ХВГ с целью определения показаний для проведения противовирусной терапии

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О совершенствовании порядка
организации противовирусной
терапии больным хроническими
вирусными гепатитами"

Маршрутизация пациентов
с ХВГ с целью определения показаний для проведения противовирусной терапии

I. Этап медицинской организации (МО):

Пациенты с подтвержденным хроническим вирусным гепатитом направляются в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" с выпиской и результатами обследования согласно объему, представленному в таблицах 1 - 3, в зависимости от вируса гепатита, для назначения противовирусной терапии.

Таблица 1

Объем обследования больных хроническими вирусными гепатитами "С" для определения в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" показаний к противовирусной терапии

N п/п	Объем обследования	Сроки годности результатов обследования
1	Антитела к ВИЧ-инфекции	3 месяца
2	Обследование на сифилис РМП	3 месяца
3	HBsAg, aHBcor сум Anti-Hbs Anti-HCV-total, Anti-HCV - подтверждающий тест (антитела к антигенам вируса core и NS гепатита C)	В течение 6 месяцев до направления в Центр. Однократно при ранее положительном результате. Однократно при ранее положительном результате (не нуждается в повторных исследованиях)
4	РНК ВГС качественно, количественно (вирусная нагрузка - ВН) генотип	1 год ВН и генотип определяются однократно
5	Анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой АЛТ, АСТ, общего билирубина и его фракций (свободный и связанный билирубин), креатинин	3 месяца
6	Пациентам с циррозом печени выполнено ПТИ, % или ПТВ, сек или МНО, альбумин	1 месяц
7	Выполнен общий развернутый (клинический) анализ крови, при циррозе или подозрении с тромбоцитами	3 месяца (при циррозе печени 1 месяц)
8	Пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3 - F4 по METAVIR) определение уровня АФП	6 месяцев
9	УЗИ органов брюшной полости (комплексное)	6 месяцев
10	Выполнена оценка фиброза печени (эластометрия печени и/или расчетные индексы фиброза и/или биопсия печени)	12 месяцев
11	Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (пациентам с циррозом печени)	12 месяцев
12	Общий анализ мочи	3 месяца
13	ФЛГ ОГК	6 месяцев

Таблица 2

Объем обследования больных хроническими вирусными гепатитами В или В + Д для определения показаний к противовирусной терапии в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ"

N п/п	Объем обследования	Сроки годности результатов обследования
1	Антитела к ВИЧ-инфекции	3 месяца
2	Обследование на сифилис РМП	3 месяца
3	HbsAg, aHBcor сум Anti-Hbs, HbeAg, Anti-Hbe, Anti-HBc-total Anti-HDV Anti-HCV-total	В течение 6 месяцев до направления в Центр
4	Количественное определение HBV DNR	1 год
5	Качественное определение HDV RNK (при ХВГВ с Дельта агентом)	1 год
6	Анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой АЛТ, АСТ, общего билирубина и его фракций (свободный и связанный билирубин), креатинин, глюкоза	3 месяца
7	Пациентам с циррозом печени выполнено ПТИ, % или ПТВ, сек или МНО, альбумин	1 месяц
8	Выполнен общий развернутый (клинический) анализ крови	3 месяца (при циррозе печени 1 месяц)
9	Пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3 - F4 по METAVIR) определен уровень АФП	6 месяцев
10	УЗИ органов брюшной полости (комплексное)	6 месяцев
11	Выполнена оценка фиброза печени (эластометрия печени и/или расчетные индексы фиброза и/или биопсия печени)	12 месяцев
12	Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (пациентам с циррозом печени)	12 месяцев
13	Общий анализ мочи	3 месяца
14	ТТГ (при ХВГ В с Д-агентом)	3 месяца
15	ФЛГ ОГК	6 месяцев

Таблица 3

Объем обследования больных хроническими вирусными гепатитами В + С для определения показаний к противовирусной терапии в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ"

N п/п	Объем обследования	Сроки годности результатов обследования
1	Антитела к ВИЧ-инфекции	3 месяца
2	Обследование на сифилис РМП	3 месяца
3	HbsAg, aHBcor сум Anti-Hbs, HbеAg, Anti-Hbe, Anti-HBc-total Anti-HDV Anti-HCV-total	В течение 6 месяцев до направления
4	Количественное определение HBV DN	1 год
5	РНК ВГС качественно, количественно (вирусная нагрузка - ВН) генотип	1 год BH и генотип определяются однократно
6	Анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой АЛТ, АСТ, общего билирубина и его фракций (свободный и связанный билирубин), креатинин, глюкоза	3 месяца
7	Пациентам с циррозом печени выполнено ПТИ, % или ПТВ, сек или МНО, альбумин	1 месяц
8	Выполнен общий развернутый (клинический) анализ крови	3 месяца (при циррозе печени 1 месяц)
9	Пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3 - F4 по METAVIR) определен уровень АФП	6 месяцев
10	УЗИ органов брюшной полости (комплексное)	6 месяцев
11	Выполнена оценка фиброза печени (эластометрия печени и/или расчетные индексы фиброза и/или биопсия печени)	12 месяцев
12	Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (пациентам с циррозом печени)	12 месяцев
13	Общий анализ мочи	3 месяца
14	ТТГ (при ХВГ В с Д-агентом)	3 месяца
15	ФЛГ ОГК	6 месяцев

II. Этап ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ":

Подкомиссией врачебной комиссии ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" принимается решение о необходимости проведения ПВТ больным с ХВГ, с указанием препаратов, длительности курса, приоритетности получения ПВТ.

При отсутствии на дату назначения ПВТ лекарственного препарата формируется список "Лист ожидания получения ПВТ" по нозологиям ХВГ и на основании "Критериев отбора претендентов на противовирусную терапию хронических вирусных гепатитов В, С, Д" (приложение 2).

При наступлении возможности проведения ПВТ отобранным пациентам с ХВГ специалисты ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" приглашают пациентов из листа ожидания.

В дневной стационар ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" направляются больные с ХВГС для ПВТ по направлению врачей отделения лечебно-диагностической помощи и диспансеризации ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" с протоколом решения подкомиссии врачебной комиссии ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" о проведении ПВТ, рекомендованной схемой и длительностью ПВТ.

Пациенты, получающие противовирусную терапию за счет средств регионального бюджета в рамках постановления администрации Липецкой области от 30 апреля 2013 года N 213 "Об утверждении государственной программы "Развитие здравоохранения Липецкой области" (вне условий дневного стационара), обеспечиваются противовирусными препаратами по рецептам врачей ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" в аптеке ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ".

Оценка эффективности осуществляется путем определения нуклеиновых кислот возбудителей вирусных гепатитов методом ПЦР:

- ПВТ ХВГС препаратами прямого действия, устойчивый вирусологический ответ, оценивается через 12 недель после ее окончания (УВО12).

- ПВТ ХВГВ - 1 раз в 6 мес. при продолжающейся терапии.

- ПВТ ХВГД - в 6 мес. (на 24 неделе) и 1 год (48 неделе терапии) буливертидом (+- пегинтерферон альфа 2а).

Мониторинг остальных лабораторных показателей в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ по определенной нозологии.

III. Распределение потоков пациентов в зависимости от полученного ответа на ПВТ:

При ХВГС получен УВО12 - пациент снимается с диспансерного учета по ХВГС в поликлинике по месту жительства, с элиминацией ВГС вследствие ПВТ. При наличии перед началом лечения ПВТ фиброза печени F3-4 по METAVIR, пациент, после ПВТ имеющий отрицательный результат методом ПЦР, снимается с диспансерного наблюдения у врача-инфекциониста по месту жительства, но подлежит пожизненному наблюдению у врача-терапевта (гастроэнтеролога), врача общей врачебной практики 2 раза в год с обязательным обследованием на АФП с целью мониторинга гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), т.к. угроза формирования ГЦК сохраняется, несмотря на элиминацию ВГС.

При ХВГВ/Д - наблюдение пожизненное. В период получения ПВТ - в условиях ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ", при отсутствии ПВТ - у врача-инфекциониста или врача-терапевта, врача общей врачебной практики (при отсутствии инфекциониста) в поликлинике по месту жительства.