Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства образования
и науки Калужской области
от 07.02.2023 г. N 146

"Приложение N 3
к приказу министерства образования
и науки Калужской области
от 07.12.2020 г. N 1615

                                        министерство образования и науки

                                               Калужской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о внесении изменений в реестр лицензий

                        (для юридического лица)

     Прошу  внести  изменения  в  реестр лицензий в отношении лицензии на

осуществление образовательной деятельности от "____" ___________ 20___ г.

N ______________________________________________________________________,

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                              деятельности)

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается случай внесения изменений в реестр лицензий *(1)):

     1) изменением мест осуществления образовательной деятельности;

     2) изменением   перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

     3) изменением    в  соответствии  с   нормативным   правовым   актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности *(2).

Полное и (в случае, если  имеется) сокращенное  наименование (в том числе

фирменное наименование) юридического лица: ______________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица: ________________________

Адрес места нахождения юридического лица: _______________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адреса мест осуществления образовательной деятельности юридического лица:

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

  деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)

      осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

        обучения, мест осуществления образовательной деятельности

   при использовании сетевой формы реализации образовательных программ,

     мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по  которому (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

деятельность *(3):

_________________________________________________________________________

Адрес   (адреса),   по   которому   (которым)   лицензиатом    прекращена

образовательная   деятельность   и  дата,   с  которой   фактически   она

прекращена *(3): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт  внесения  сведений о  юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц: ___________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона юридического лица: _______________________________________

Адрес электронной почты юридического лица: ______________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Данные  документа о  постановке  юридического  лица на  учет в  налоговом

органе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на осуществление  деятельности по реализации  образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,

направлениям  подготовки и  присваиваемой по соответствующим  профессиям,

специальностям    и   направлениям    подготовки     квалификации    (для

профессионального    образования),    по    подвидам      дополнительного

образования *(4):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.
4.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки *(5)	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки *(5)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации *(5)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес  места

нахождения филиала юридического лица *(6): ______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса)  места (мест) осуществления  образовательной  деятельности

филиала юридического лица: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной

   деятельности в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест)

      осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

        обучения, мест осуществления образовательной деятельности

   при использовании сетевой формы реализации образовательных программ,

     мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

               государственной итоговой аттестации)

Номер телефона филиала юридического лица: _______________________________

Адрес электронной почты филиала юридического лица: ______________________

Данные  документа о постановке  юридического  лица  на  учет в  налоговом

органе по месту нахождения филиала: _____________________________________

_________________________________________________________________________

на осуществление деятельности по реализации  образовательных  программ по

видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,

направлениям  подготовки и  присваиваемой по соответствующим  профессиям,

специальностям    и   направлениям    подготовки    квалификации     (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного

образования *(4):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.
4.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки *(5)	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки *(5)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации *(5)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий:

+-+ прошу направить в адрес юридического лица в электронной форме;

+-+

+-+прошу не направлять.

+-+

+-+ Уведомление   о   необходимости   устранения в  тридцатидневный  срок

+-+выявленных   нарушений  и (или)  представления   документов,   которые

отсутствуют, в  форме  электронного  документа,  подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью,   прошу    направить   на   адрес

электронной почты юридического лица.

+-+ Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме

+-+ электронного  документа,  подписанного   усиленной  квалифицированной

электронной  подписью,  прошу   направить  на  адрес   электронной  почты

юридического лица.

+-+ В  случае,  если  по  результатам  оценки   лицензиата   лицензионным

+-+ требованиям   выявлено    несоответствие    лицензиата   лицензионным

требованиям   в   отношении    отдельных   работ,   услуг,   составляющих

лицензируемый  вид  деятельности (в том  числе  отдельных  работ,  услуг,

которые лицензиат намерен выполнять, оказывать по  одному или  нескольким

местам осуществления  лицензируемого  вида  деятельности),  прошу  внести

изменения в  реестр  лицензий  на  те  виды  работ,  услуг,  составляющих

лицензируемый  вид  деятельности  (в  том  числе  работы, услуги, которые

лицензиат намерен выполнять, оказывать по  одному или  нескольким  местам

осуществления  лицензируемого  вида  деятельности), в  отношении  которых

соответствие лицензиата лицензионным требованиям было подтверждено в ходе

указанной оценки.

Выписку из реестра лицензий в форме электронного документа:

+-+ прошу направить;

+-+

+-+ прошу не направлять.

+-+

Дата заполнения "____" ___________ 20___ г.

________________________   ____________________   _______________________

(должность  руководите    (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

 юридического лица или    юридического лица или        (при наличии)

 иного лица,  имеющего     иного лица, имеющего         руководителя

 право  действовать от     право действовать от    юридического лица или

имени юридического лица)  имени юридического лица)  иного лица, имеющего

                                                    право действовать от

                                                 имени юридического лица)

-----------------------------

     *(1)  Лицензиатом  указываются только основания, являющиеся причиной

внесения изменений в реестр лицензий.

     *(2)    Данное   основание  внесения  изменений  в  реестр  лицензий

указывается    при    изменении  наименований  образовательных  программ,

указанных  в  реестре  лицензий,  в  целях их приведения в соответствие с

перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки.

     *(3)    Заполняется    только    при  изменении  мест  осуществления

образовательной   деятельности:  при  намерении  лицензиата  осуществлять

лицензируемую    деятельность   по  адресу  места  ее  осуществления,  не

указанному  в реестре лицензий, в случае прекращения деятельности в одном

месте   или  нескольких  местах  ее  осуществления,  сведения  о  которых

содержатся в реестре лицензий.

     *(4)    Табличная  часть формы  заявления  заполняется  в  отношении

заявленных  к  лицензированию  образовательных  программ. Не заявленные к

лицензированию образовательные программы из заявления исключаются.

     *(5)  Наименование профессии, специальности, направления подготовки,

присваиваемых    квалификаций  указываются  в  соответствии  с  перечнями

профессий,  специальностей  и  направлений  подготовки,  предусмотренными

частью  8  статьи  11  Федерального  закона  от  29.12.2012  N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации".

     *(6)    При  наличии  у  лицензиата  филиала  (филиалов)  информация

указывается  по  каждому  филиалу  отдельно.  При отсутствии у лицензиата

филиала (филиалов) информация о филиалах из заявления исключается."