Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства образования
и науки Калужской области
от 07.02.2023 г. N 146

"Приложение N 4
к приказу министерства образования
и науки Калужской области
от 07.12.2020 г. N 1615

                                        министерство образования и науки

                                               Калужской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о внесении изменений в реестр лицензий

                   (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу  внести  изменения  в  реестр лицензий в отношении лицензии на

осуществление  образовательной  деятельности  от "___" _________ 20___ г.

N ______________________________________________________________________,

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                             деятельности)

предоставленной _________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается случай внесения изменений в реестр лицензий) *(1):

1) изменением мест осуществления образовательной деятельности *(2):

2) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности.

Фамилия,  имя  и (в случае,  если   имеется)   отчество   индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:* ________________

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления  образовательной  деятельности  индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

       деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления

  образовательной деятельности по основным программам профессионального

     обучения, мест осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест

проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной

итоговой аттестации) и (или) другие  данные, позволяющие идентифицировать

место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при

  необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его

                                отсутствии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

 деятельность *(2):

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса),  по   которому   (которым)    лицензиатом     прекращена

образовательная    деятельность  и  дата,  с  которой    фактически   она

прекращена *(2): ________________________________________________________

Данные     документа,     удостоверяющего    личность     индивидуального

предпринимателя:*

_________________________________________________________________________

(указываются наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

                   индивидуального предпринимателя)

Государственный   регистрационный   номер    записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________

Данные    документа,   подтверждающего   факт   внесения    сведений   об

индивидуальном    предпринимателе  в  единый    государственный    реестр

индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

Номер телефона индивидуального предпринимателя: _________________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя:_________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Данные документа о постановке индивидуального  предпринимателя на  учет в

налоговом органе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

на осуществление деятельности по реализации  образовательных  программ по

видам образования, по уровням  образования, по  подвидам  дополнительного

образования *(3):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.
4.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.	Дополнительное образование детей и взрослых

-----------------------------

+-+ * Настоящим    во    исполнение     требований    Федерального закона

+-+ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  свое  письменное

согласие  на  обработку   моих   персональных   данных, а  именно:  сбор,

систематизация, накопление, хранение  (в том числе в  электронном  виде),

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  и

передачу третьим  лицам в  соответствии с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

-----------------------------

     В    случае    неправомерного    использования  представленных  мной

персональных  данных  настоящее  согласие  отзывается  путем  подачи мной

письменного  заявления  в  министерство  образования  и  науки  Калужской

области.

Информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий:

+-+ прошу направить в адрес индивидуального предпринимателя в электронной

+-+ форме;

+-+ прошу не направлять.

+-+

+-+ Уведомление  о  необходимости   устранения  в  тридцатидневный   срок

+-+ выявленных  нарушений  и  (или)  представления   документов,  которые

отсутствуют,  в  форме  электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной электронной  подписью,   прошу   направить   на   адрес

электронной почты индивидуального предпринимателя.

+-+ Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме

+-+ электронного  документа,  подписанного   усиленной  квалифицированной

электронной подписью,   прошу   направить  на   адрес  электронной  почты

индивидуального предпринимателя.

+-+ В  случае,  если по  результатам   оценки   лицензиата   лицензионным

+-+ требованиям    выявлено   несоответствие   лицензиата    лицензионным

требованиям   в   отношении   отдельных   работ,    услуг,   составляющих

лицензируемый  вид  деятельности (в  том числе  отдельных  работ,  услуг,

которые лицензиат намерен выполнять,  оказывать по одному или  нескольким

местам  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности),  прошу внести

изменения в  реестр  лицензий  на  те  виды  работ,  услуг,  составляющих

лицензируемый  вид  деятельности (в  том числе  работы,  услуги,  которые

лицензиат намерен выполнять, оказывать по  одному или  нескольким  местам

осуществления  лицензируемого  вида  деятельности), в  отношении  которых

соответствие лицензиата лицензионным требованиям было подтверждено в ходе

указанной оценки.

Выписку из реестра лицензий в форме электронного документа:

+-+ прошу направить;

+-+

+-+ прошу не направлять.

+-+

Дата заполнения "____" ____________20 _______ г.

Индивидуальный предприниматель

______________________________   ______________   _______________________

                                   (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                                         (при наличии))

-----------------------------

     *(1)  Лицензиатом  указываются только основания, являющиеся причиной

внесения изменений в реестр лицензий.

     *(2)    Заполняется    только    при  изменении  мест  осуществления

образовательной   деятельности:  при  намерении  лицензиата  осуществлять

лицензируемую    деятельность   по  адресу  места  ее  осуществления,  не

указанному  в реестре лицензий, в случае прекращения деятельности в одном

месте   или  нескольких  местах  ее  осуществления,  сведения  о  которых

содержатся в реестре лицензий.

     *(3)   Табличная  часть  формы  заявления  заполняется  в  отношении

заявленных  к  лицензированию  образовательных  программ. Не заявленные к

лицензированию образовательные программы из заявления исключаются.".