Приложение 2. Заявление на участие в электронном взаимодействии медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Челябинской области на соответствующий год

Приложение 2
к Соглашению
об электронном взаимодействии участников
обязательного медицинского страхования
Челябинской области при направлении
заключений по результатам
медико-экономического контроля
от 26 января 2023 г. N 1-ДС

                              Заявление

  на участие в электронном взаимодействии медицинской организации,

   включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют

  в реализации территориальной программы обязательного медицинского

       страхования Челябинской области на соответствующий год

                                                                 дата

     Настоящим   заявлением полное   и   сокращенное   (при  наличии)

наименования   медицинской   организации   в   лице должность  Ф.И.О,

действующего   на основании наименование номер   и   дата   документа

выражает   согласие   на   участие  в информационном   взаимодействии

участников  обязательного   медицинского страхования в соответствии с

Соглашением об информационном взаимодействии участников обязательного

медицинского   страхования   Челябинской  области   при   направлении

заключений по результатам медико-экономического контроля от _________

_________________________ (далее именуется - Соглашение), размещенном

на официальном  сайте  ТФОМС  Челябинской   области в целях получения

от   ТФОМС   Челябинской   области   заключения(-ий)  о   результатах

медико-экономического контроля в электронном  виде   на  сетевой узел

ViPNet наименование сетевого узла.

     Участие   в   электронном   взаимодействии прекращается  в  день

исключения   из  реестра   медицинских   организаций   осуществляющих

деятельность   в  сфере   обязательного    медицинского   страхования

Челябинской области, либо в день прекращения действия Соглашения.

Должность                 подпись                      Ф.И.О