Приложение. Форма документа "Инициативный проект"

Приложение
к Порядку выдвижения, обсуждения, внесения,
рассмотрения и реализации инициативных проектов
на территории муниципального образования
муниципального района "Койгородский"

Форма

В администрацию
МР "Койгородский"

Инициативный проект

1. Наименование инициативного проекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в сфере _____________________________________________________________

(в соответствии с приоритетным направлением реализации инициативного

проекта)

2. Место реализации инициативного проекта: _____________________________

(территория МО МР "Койгородский" или его часть, в границах которой будет

реализовываться инициативный проект)

3. Описание проблемы, на решение которой направлен инициативный проект:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

4. Обоснование предложений по решению указанной проблемы, цель и задачи инициативного проекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать вопросы местного значения или иные вопросы, право решения

которых предоставлено органам местного самоуправления МО МР

"Койгородский", на исполнение которых направлен инициативный проект,

описать ряд конкретных задач, направленных на достижение цели

инициативного проекта)

5. Планируемые сроки реализации инициативного проекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(план реализации инициативного проекта с указанием мероприятий и сроков

их реализации)

6. Ожидаемый результат (ожидаемые результаты) реализации инициативного проекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

7. Количество человек, которые получат пользу от инициативного проекта:

непосредственно - прямые благополучатели (количество) _________________

косвенно - косвенные благополучатели (количество) ________________________.

(например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице, а косвенные - жители муниципального образования (населенного пункта) или части населенного пункта (микрорайон, местечко, улица), за исключением прямых благополучателей).

8. Устойчивость инициативного проекта (предполагаемый "срок жизни" результатов инициативного проекта): _______________________________________

(проект является разовым, срок от 1 года до 3 лет, срок от 3 лет до 5 лет, срок более 5 лет).

9. Предварительный расчет необходимых средств на реализацию инициативного проекта (в рублях):

всего ________________________________________________________, из них:

а) бюджет муниципального образования муниципального района "Койгородский":

__________________________________________________________________________;

б) объем планируемых инициативных платежей, обеспечиваемый инициатором проекта __________________________________________________________________,

в том числе объем средств граждан, юридических лиц, ИП: _______________/_________________/__________________;

10. Сведения об имущественном и (или) трудовом участии граждан, юридических лиц, ИП в реализации инициативного проекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

11. Количество человек, принявших участие в сходе, собрании или конференции граждан, в том числе на собрании или конференции граждан по вопросам осуществления территориального общественного самоуправления:

_____________________________________________________________________.

(согласно протоколу схода, собрания или конференции граждан)

12. Количество рабочих мест, планируемых к созданию после реализации инициативного проекта:

_____________________________________________________________________.

13. Количество человек, принявших участие в опросе, сборе подписей (в случае проведения опроса, сбора подписей): _______________________________.

14. Сведения об инициаторе инициативного проекта:

Руководитель инициативной группы ____________________________________

(ФИО полностью)

адрес для направления корреспонденции: _______________________________;

контактный телефон: __________________________________________________;

электронная почта: ___________________________________________________;

состав инициативной группы: __________________________________________.

ТОС _______________________________________________________________.

(наименование ТОС)

Председатель ТОС: _________________________________________________.

(ФИО полностью)

адрес для направления корреспонденции: _______________________________;

контактный телефон: ________________________________________________;

электронная почта: __________________________________________________.

Староста ___________________________________________________________

(наименование сельского населенного пункта, ФИО полностью)

адрес для направления корреспонденции: _______________________________;

контактный телефон: __________________________________________________;

электронная почта: ___________________________________________________.

15. Дополнительная информация и комментарии (подтверждение актуальности и остроты проблемы (переписка с органами власти всех уровней, обращения граждан, позиция экспертных сообществ (ведомств) и др.), на решение которой направлена реализация инициативного проекта, с приложением фотофиксации; подтверждение размещения информации об инициативном проекте на информационных стендах, опросные листы, анкеты, подтверждение размещения информации об инициативном проекте в средствах массовой информации (копии, вырезки, ссылки), ссылки на использование сайтов, социальных сетей и др.):

_____________________________________________________________________

Инициатор проекта ____________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О. полностью)

Дата: "___" ___________ 20__ года