Приложение 4. Заявление о возврате инициативного платежа

Приложение 4
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
городского округа Мытищи Московской области
на реализацию инициативного проекта
утв. решением Совета депутатов
городского округа Мытищи
от 16.02.2023 г. N 52/2

                                В Администрацию городского округа Мытищи

                                от _____________________________________

                                ________________________________________

                                   (Ф.И.О. лица, внесшего инициативный

                                   платеж в бюджет городского округа

                                       Мытищи Московской области

                                     (наименование юридического лица),

                                    Ф.И.О. представителя (при наличии),

                                     документ, удостоверяющий личность

                                          заявителя либо документ,

                                         подтверждающий полномочия

                                       представителя, почтовый адрес

                                      (для юридических лиц юридический

                                     и фактический адрес), контактные

                                                  данные.

                                Заявление

На   основании   уведомления   Администрации   городского   округа Мытищи

Московской области от _________________ о возврате инициативных платежей,

подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в  размере

_________________________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации

инициативного проекта ___________________________________________________

                                   (наименование проекта)

в связи

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет:

Банк:

БИК

К/счет:

ИНН:

Лицо, внесшее инициативный  _________________ ___________________________

платеж в бюджет городского      (подпись)        (расшифровка подписи)

округа Мытищи Московской

области/уполномоченный представитель

"____" __________ 20___ г.

Приложение:   доверенность  представителя лица,   внесшего   инициативный

платеж, предусматривающая право обращаться в   Администрацию   городского

округа  Мытищи   Московской области с заявлением о возврате  инициативных

платежей  (при   обращении  с  заявлением  представителя  лица,  внесшего

инициативный платеж).

Заявление принято "___" _________ 20___ г.

Должностное лицо, ответственное _________________ _______________________

за приём заявления                (подпись)        (расшифровка подписи)