Приложение. Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации средств иных межбюджетных трансфертов на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, ...

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 января 2023 г. N 27н

Форма

                                    Заявка

        на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского

    страхования в бюджет Фонда пенсионного и социального страхования

      Российской Федерации средств иных межбюджетных трансфертов на

    осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям

       медицинских работников медицинских организаций, входящих в

 государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в

      базовой программе обязательного медицинского страхования либо

  территориальных программах обязательного медицинского страхования, и

   медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную

системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной

    Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и

                           Херсонской области

                           за _____________20__ г.

                                   (месяц)

                                                 Единица измерения: рубли

Наименование показателя	Код строки	Сумма
1	2	3
Остаток средств иных межбюджетных трансфертов, не использованных на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в предыдущем месяце на начало отчетного периода	010
Сумма средств иных межбюджетных трансфертов, необходимых на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области за_________(месяц) 20_____ года (определяется по данным реестра работников, имеющих право на получение специальной социальной выплаты, представленного медицинскими организациями в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по месту своего нахождения)	020
Сумма заявки с учетом остатка (строка 020 - строка 010)	030

Председатель Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации          _____________    __________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

     М.П.

Главный бухгалтер Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации          _____________    __________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

Исполнитель_____________ тел._______________

            (подпись)

"___"___________ 20__ г.