Приложение N 6. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Приложение N 6
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 22.02.2023 N 309

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями

1. Решение о госпитализации пациентов принимается врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациент будет проходить обследование и/или стационарное лечение. В случае положительного решения пациенту выписывается направление на госпитализацию (форма 57-у) и согласовывается дата с заместителем главного врача по медицинской части той медицинской организации, в которую направляется пациент.

2. Время до плановой госпитализации не должно превышать 14 рабочих дней с момента ее согласования.

3. К хроническим сердечно-сосудистым заболеваниям относятся:

3.1. Стабильная ИБС.

3.2. Хроническая сердечная недостаточность, вследствие различных причин.

3.3. Постоянная форма фибрилляция-трепетание предсердий.

3.4. Брадиаритмии без клинической симптоматики вследствие различных причин.

3.5. Желудочковые нарушения ритма без клинической симптоматики вследствие различных причин.

3.6. Наджелудочковые нарушения ритма без клинической симптоматики вследствие различных причин.

3.7. Артериальная гипертензия без осложненного гипертонического криза.

3.8. Легочная артериальная гипертензия и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.

4. Показаниями к госпитализации у пациентов с ИБС являются:

4.1. Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при сохранении высокого функционального класса стенокардии (III - IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение для проведения инвазивных исследований и/или реваскуляризации миокарда.

4.2. Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при декомпенсации явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе.

4.3. Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при возникновении значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца.

4.4. Всех пациентов с подозрением на впервые возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на ОКС) рекомендуется экстренно госпитализировать, в стационар согласно приложению N 1 настоящего приказа.

4.5. При невозможности дополнительных методов обследования пациента в поликлинике по месту жительства пациент может быть госпитализирован в ГБУ РО ОККД в соответствии с настоящим порядком.

4.6. При необходимости проведения КАГ пациент должен быть направлен в диагностическое консультационное отделение ГБУ РО ОККД для проведения стресс-теста, после чего кардиолог-консультант принимает решение о ее проведении.

4.7. При необходимости проведения сложных интервенционных вмешательств или коронарного шунтирования пациент должен быть направлен в ДКП ГБУ РО ОККД для решения вопроса об определении дальнейшей тактики ведения.

5. Показаниями к госпитализации у пациентов с фибрилляцией-трепетанием предсердий являются:

5.1. Выполнение кардиоверсии при наличии показаний (подход к оценке риска тромбоэмболических осложнений и назначению антикоагулянтной терапии изложен в разделе 3.1.1). При риске тромбоэмболических осложнений по шкале

5.2. CHA2DS2-VASc от 2 и выше перед госпитализацией пациент должен принимать антикоагулянты не менее 3 недель. Исключением может являться запланированное выполнение в стационаре чреспищеводной ЭхоКГ или КТ ушка левого предсердия для исключения тромбоза левого предсердия перед кардиоверсией. При риске тромбоэмболических осложнений по шкале.

5.3. CHA2DS2-VASc (0 баллов у мужчин, 1 балл у женщин) прием антикоагулянтной терапии перед госпитализацией не обязателен.

5.4. Подбор пульс-урежающей терапии. Наличие тахисистолии должно быть зарегистрировано на ЭКГ или в покое при холтеровском мониторировании ЭКГ.

5.5. Коррекция антиаритмической терапии.

5.6. Нарастание сердечной недостаточности при ФП.

5.7. Постановка ЭКС (госпитализация в ГБУ РО ОККД).

5.8. Выполнение интервенционных и хирургических процедур (госпитализация в ГБУ РО ОККД).

5.9. Фибрилляция предсердия с нарушением гемодинамики (пресинкопальные или синкопальные состояния, гипотония, признаки ишемии миокарда) вне зависимости от давности пароксизма и формы ФП и/или ФП с частым желудочковым ответом ( 180 в минуту), рекомендуется экстренно госпитализировать, в стационар согласно приложению 1 настоящего приказа.

5.10. Пароксизм ФП сроком до 48 часов при неэффективной попытке медикаментозной кардиоверсии или противопоказаниях к медикаментозной кардиоверсии, рекомендуется экстренно госпитализировать, в стационар согласно приложению 1 настоящего приказа.

5.11. При необходимости проведения сложных интервенционных вмешательств или коронарного шунтирования пациент должен быть направлен в ДКП ГБУ РО ОККД для решения вопроса об определении дальнейшей тактики ведения.

6. Показаниями к госпитализации у пациентов с хронической сердечной недостаточностью являются:

6.1. С целью снижения риска общей, сердечно-сосудистой смертности и профилактики риска внезапной смерти рекомендуется госпитализация пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности, нестабильностью гемодинамики и наличии жизнеугрожающих нарушений ритма.

6.2. При необходимости проведения сложных интервенционных вмешательств или коронарного шунтирования пациент должен быть направлен в ДКП ГБУ РО ОККД для решения вопроса об определении дальнейшей тактики ведения.

6.3. При невозможности обследования пациента в поликлинике по месту жительства пациент может быть госпитализирован в ГБУ РО ОККД в соответствии с настоящим порядком.

6.4. Все пациенты с ХСН должны быть госпитализированы в кардиологические отделения ГБУ РО ОККД или ГБУ РО ГКБ N 11, где имеются специализированные отделения для лечения этой патологии.

7. Показаниями к госпитализации у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма являются:

7.1. Впервые возникшая симптомная желудочковая экстрасистолия, сопровождающаяся развитием или значительным усугублением сердечной недостаточности.

7.2. Впервые возникшие или рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии.

7.3. Прогрессирование основного заболевания в случаях, когда аритмия не является гемодинамически значимой.

7.4. При неэффективности догоспитального лечения симптомных хронических стабильных ЖЭ, НЖТ, медленных ЖТ.

7.5. Обязательной госпитализации подлежат пациенты, у которых на фоне желудочковой тахиаритмии имеются признаки артериальной гипотонии, острой левожелудочковой недостаточности, ангинозного синдрома, ухудшения мозгового кровообращения. При подозрении на инфаркт миокарда необходимо экстренно доставить в медицинское учреждение.

7.6. Все пациенты с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, не поддающимися коррекции, должны быть переведены в ГБУ РО ОККД.

7.7. При необходимости проведения сложных интервенционных вмешательств или коронарного шунтирования пациент должен быть направлен в ДКП ГБУ РО ОККД для решения вопроса об определении дальнейшей тактики ведения.

8. Показаниями к госпитализации у пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма являются:

8.1. В случаях возникновения любых осложнений после КА, в том числе отсроченных, показана скорейшая госпитализация в специализированный кардиологический/кардиохирургический стационар (ГБУ РО ОККД) для проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий.

8.2. При ухудшении состояния (в случае рецидивирования НЖТ, при снижении работоспособности / переносимости физических нагрузок, а также в случаях выявления признаков прогрессирования основного заболевания сердечно-сосудистой системы на фоне проводимого лечения) больным показана внеплановая консультация врача-кардиолога для решения вопроса о целесообразности госпитализации в специализированный кардиологический/кардиохирургический стационар для проведения обследования и лечения.

8.3. Обязательной госпитализации подлежат пациенты, у которых на фоне нарушения сердечного ритма появились признаки артериальной гипотонии, острой левожелудочковой недостаточности, ангинозного синдрома, ухудшения мозгового кровообращения. При подозрении на инфаркт миокарда необходимо экстренно доставить в медицинское учреждение больных с любым острым нарушением сердечного ритма.

8.4. Если у пациента имел место приступ Морганьи-Адамса-Стокса, госпитализация требуется сразу же после его купирования и восстановления нормальной сердечной деятельности. Если реанимационные мероприятия не обеспечили необходимого эффекта, больного транспортируют в стационар без сознания. При этом по дороге непрерывно выполняют искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца.

8.5. Госпитализация больных, перенесших пароксизм НЖТ, также может потребоваться при наличии сопутствующих заболеваний, высоком риске развития осложнений, пожилом возрасте пациента. Целесообразность дальнейшего пребывания в стационаре и/или возможность амбулаторного лечения определяются по итогам обследования.

8.6. Невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

8.7. Невозможность проведения диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

8.8. Необходимость постоянного врачебного наблюдения не менее 3-х раз в сутки.

8.9. Необходимость круглосуточного выполнения лечебных процедур не менее 3-х раз в сутки.

8.10. Территориальная отдаленность больного от стационара (с учетом потенциально возможного ухудшения течения заболевания).

8.11. Неэффективность амбулаторного лечения у пациентов с частыми рецидивами НЖТ.

8.12. При необходимости проведения сложных интервенционных вмешательств или коронарного шунтирования пациент должен быть направлен в ДКП ГБУ РО ОККД для решения вопроса об определении дальнейшей тактики ведения.

8.13. Экстренной госпитализации не подлежат пациенты, страдающие хронической формой аритмии при условии, что приступы не сопровождаются острым ухудшением состояния.

9. Показаниями к госпитализации у пациентов с брадиаритмиями (БА) являются:

9.1. Появление симптоматики, потенциально ассоциированной с брадикардией (обморок, предобморочное состояние, слабость, головокружение и др.).

9.2. Ухудшение состояния и нарастание симптоматики, связанной с БА.

9.3. Плановая имплантация постоянного ЭКС.

9.4. Плановая замена имплантированного ЭКС.

9.5. Дисфункция имплантированного ЭКС, требующая хирургического вмешательства.

9.6. Инфекционные осложнения, связанные с системой стимуляции.

9.7. Подбор антиаритмической терапии, когда это невозможно в амбулаторных условиях или сопряжено с высоким риском осложнений.

9.8. Островозникшая БА, требующая неотложной помощи.

9.9. Состояния, требующие временной стимуляции сердца.

9.10. Нарушения гемодинамики, связанные с БА или дисфункциями ЭКС.

9.11. Острая дисфункция ЭКС, требующая хирургической коррекции.

9.12. Состояние после остановки кровообращения и восстановления нормальной сердечной деятельности.

9.13. При необходимости проведения сложных интервенционных вмешательств или коронарного шунтирования пациент должен быть направлен в ДКП ГБУ РО ОККД для решения вопроса об определении дальнейшей тактики ведения.

10. Показаниями к госпитализации у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) являются:

10.1. Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ).

10.2. Трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, частые гипертонические кризы).

10.3. Рефрактерная АГ.

10.4. Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

10.5. Гипертонический криз при феохромоцитоме.

10.6. Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии.

10.7. Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, ОКС, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия.

10.8. При необходимости проведения сложных интервенционных вмешательств или коронарного шунтирования пациент должен быть направлен в ДКП ГБУ РО ОККД для решения вопроса об определении дальнейшей тактики ведения.

11. Показаниями к госпитализации у пациентов с легочной гипертензией и ХТЛГ являются:

11.1. Верификация легочной гипертензии, ее гемодинамического варианта и этиологии.

11.2. Выполнение вазореактивного теста (при наличии показаний).

11.3. Определение показаний для начала специфической терапии ангипертензивными препаратами для лечения ЛАГ и ее объема.

11.4. Определение показаний к трансплантации легких или комплекса сердце-легкие.

11.5. Беременность и родоразрешение.

11.6. Экстракардиальные хирургические вмешательства.

11.7. Неэффективная специфическая терапия на амбулаторном этапе.

11.8. Осложнения ЛАГ, требующие интенсивной терапии: декомпенсированная правожелудочковая сердечная недостаточность с системной гипотензией и/или олигоурией.

11.9. Острая тромбоэмболия легочной артерии.

11.10. Легочное кровотечение.

11.11. Гемодинамически значимые нарушения ритма/проводимости.

11.12. Рецидивирующие синкопальные состояния как проявления синдрома малого выброса.

11.13. При необходимости проведения сложных интервенционных вмешательств или коронарного шунтирования пациент должен быть направлен в ДКП ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" для решения вопроса об определении дальнейшей тактики ведения.