Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 29 декабря 2022 г. N 2040

ФОРМА

                                         Министерство образования и науки

                                                      Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя)

     Прошу внести изменения в реестр лицензий

_________________________________________________________________________

      (указать регистрационный номер лицензии, дату предоставления

           лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)

в связи _________________________________________________________________

(*)                 (указать основание внесения изменений)

Лицензиат

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

     предпринимателя; новые сведения о лицензиате и данные документа,

 подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРИП (указать

 в случае изменения фамилии, имени или (в случае, если имеется) отчества

                       индивидуального предпринимателя)

     Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации в соответствии с документом, удостоверяющим

   личность; фактический адрес проживания, с указанием индекса; новые

        сведения о месте жительства лицензиата и данные документа,

 подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРИП (указать

   в случае изменения места жительства индивидуального предпринимателя)

     Данные документа, удостоверяющие личность

_________________________________________________________________________

   (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения;

 новые сведения о документе, удостоверяющего личность и данные документа,

     подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРИП

   (указать в случае изменения реквизитов документа, удостоверяющего

                                  личность)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности индивидуальным предпринимателем ____________________________

_________________________________________________________________________

       (указать все адреса мест осуществления образовательной

               деятельности, указанных в реестре лицензий)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности    по   которому  (которым)  индивидуальный  предприниматель

намерен осуществлять образовательную деятельность

_________________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

   образовательную деятельность, не указанного(ых) в реестре лицензий)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности    по  которому  (которым)  индивидуальным  предпринимателем

прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

  (адрес и дата фактического прекращения образовательной деятельности)

     Основной   государственный   регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

     (документ,  подтверждающий  факт внесения сведений об индивидуальном

              предпринимателе в ЕГРИП, номер, дата, серия (при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

     Сведения об учете индивидуального предпринимателя в налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (данные документа о постановке на учет в налоговом органе, дата

            постановки на учет, наименование налогового органа)

     Сведения    о    регистрирующем    органе    по    месту  жительства

индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     (наименование регистрирующего органа, адрес регистрирующего органа,

     государственный регистрационный номер (ГРН) и дата внесения в ЕГРИП

                записи, содержащей указанные сведения)

на  ведение  деятельности  по реализации   образовательных  программ   по

видам  образования,  по  уровням образования, по подвидам дополнительного

образования:

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности индивидуальным предпринимателем

_________________________________________________________________________

      (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

   деятельности по реализации образовательных программ, не указанных в

                           реестре лицензий)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Номер телефона лицензиата __________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу направлять информацию по вопросам

     внесения изменений в реестр лицензий в электронной форме: __________

                                                                 (да/нет)

     Уведомление о внесении (отказе внесения)

     изменений  в  реестр  лицензий,  о  несоответствии  документов прошу

     направить на электронный адрес _____________________________________

                                              (да/нет)

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий _____________________

                                                          (да/нет)

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным

в    лицензии    на    осуществление  образовательной  деятельности  "__"

__________________ 20__ г.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных

данных  в  целях предоставления лицензии на осуществление образовательной

деятельности.

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

____________________________________ _________ __________________________

(индивидуальный предприниматель или  (подпись) (фамилия, имя и (в случае,

      иное лицо, имеющий право                   если имеется) отчество

действовать от имени  индивидуального               индивидуального

         предпринимателя)                     предпринимателя  или иного

                                         лица, имеющего право действовать

                                               от имени индивидуального

                                                    предпринимателя)

            М.П.

------------------------------

(*) Выбрать основание для внесения изменения в реестр лицензий:

1) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

2) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

3) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

4) изменением мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом:

при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам) места (мест) ее осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

5) изменением перечня образовательных услуг:

при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения реализации образовательной(ных) программы (программ), указанной(ных) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности

------------------------------