Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

Приложение N 3
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 29 декабря 2022 г. N 2040

ФОРМА

                                         Министерство образования и науки

                                                      Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
(для юридического лица)

     Прошу  внести  изменения  в  реестр лицензий в отношении лицензии на

осуществление  образовательной  деятельности  N  _______________  от "__"

__________________ 20__ г. N ____________

_________________________________________________________________________

       (указать регистрационный номер лицензии, дату предоставления

            лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)

в связи(*) ______________________________________________________________

                      (указать основание внесения изменений)

_________________________________________________________________________

      (указать наименование реорганизованного(-ых) лицензиата(-ов) в

 связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения,

       слияния; указать сведения о предоставлении лицензии (реквизиты

        лицензии(-ий)) на осуществление образовательной деятельности,

   предоставленной(ных) реорганизованному(-ым) лицензиату(-там); указать

     наименование лицензирующего(-их) органа(-ов), предоставившего(-их)

          лицензию(-ии) на осуществление образовательной деятельное

                  реорганизованному(-ым) лицензиату(-ам)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

    (указывается в соответствии с уставом; новые сведения о лицензиате

     и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

 изменений в ЕГРЮЛ (указать в случае изменения наименования юридического

                                  лица))

Организационно-правовая форма юридического лица _________________________

Адрес места нахождения юридического лица ________________________________

                           (указать место нахождения юридического лица)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности    лицензиата  и  (или)  другие  данные,  которые  позволяют

идентифицировать  место  осуществления лицензируемого вида деятельности и

которые  указываются  при  необходимости  в дополнение к почтовому адресу

либо вместо него при его отсутствии

_________________________________________________________________________

   (адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности

  лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать

     место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые

   указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо

 вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(-ов) места (мест)

      осуществления  образовательной деятельности по дополнительным

   профессиональным программам, основным программам профессионального

 обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

 использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

     (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                государственной итоговой аттестации)

     Адрес(-а)  места (мест) осуществления образовательной деятельности и

(или)    другие    данные,    которые  позволяют  идентифицировать  место

осуществления  лицензируемого вида деятельности и которые указываются при

необходимости  в  дополнение  к почтовому адресу либо вместо него при его

отсутствии,    по    которому(-ым)    лицензиат    намерен   осуществлять

образовательную деятельность

_________________________________________________________________________

       (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

   образовательной деятельности в связи с изменением адреса(-ов) места

     (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении

   лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам)

  места (мест) осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на

             осуществление образовательной деятельности)

     Адрес(-а)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности,

по которому(-ым)  лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

       (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

  образовательной деятельности в связи с изменением адреса(-ов)  места

 (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения

  образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам

    места (мест) осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на

            осуществление образовательной деятельности)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

     Регистрационный    номер,    дата  предоставления,  а  также  орган,

предоставивший  лицензию  на  проведение работ с использованием сведений,

составляющих    государственную  тайну,  по  образовательным  программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_________________________________________________________________________

       (при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

                      составляющие государственную тайну)

на  оказание  образовательных   услуг   по   реализации   образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,  направлениям  подготовки,  научным  специальностям  (для

профессионального  образования),  по подвидам дополнительного образования

(при    внесении    изменений    в    реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной    деятельности    в    связи    с    изменением  перечня

образовательных     услуг    при    намерении    лицензиата    отказывать

образовательные  услуги  по реализации новых образовательных программ, не

указанных    в    реестре    лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности,  либо  в случае прекращения оказания образовательной услуги

по  реализации  образовательной  (образовательных)  программы  (программ)

указанной(ых)    в  реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности,  указываются  образовательные  программы, которые лицензиат

намерен  осуществлять,  либо  образовательные  программы,  по  реализации

которых прекращено оказание образовательных услуг):

     1)образовательные  программы,   предусмотренные   лицензией   и   не

подлежащие изменению

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     3)  образовательные  программы,  по  реализации  которых  прекращено

оказание образовательных услуг

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Номер телефона лицензиата __________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Адрес           официального        сайта        лицензиата        в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ______________________

     График работы лицензиата ___________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиата в филиале(**)

_________________________________________________________________________

    (адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности

       лицензиата в филиале и (или) другие данные, которые позволяют

 идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и

  которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу

  либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(-ов) места

   (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

 использовании сетевой формы  реализации образовательных программ, места

    (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                 государственной итоговой аттестации)

     Адрес(-а)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности,

по    которому(-ым)    лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

деятельность в филиале(**)

_________________________________________________________________________

       (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

   образовательной деятельности в связи с изменением адреса(-ов) места

    (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении

   лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам)

  места (мест) осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на

                     осуществление образовательной деятельности)

     Адрес(-а)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности,

по  которому  (-ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность в

филиале(**)

_________________________________________________________________________

        (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

   образовательной деятельности в связи с изменением адреса(-ов) места

 (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения

   образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам

    места (мест) осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на

                  осуществление образовательной деятельности)

    Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом  органе

по месту нахождения филиала(**)

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

на  оказание  образовательных   услуг   по   реализации   образовательных

программ  по  видам  образования  в  филиале,  по уровням образования, по

профессиям,     специальностям,    направлениям    подготовки,    научным

специальностям    (для    профессионального   образования),  по  подвидам

дополнительного  образования (при внесении изменений в реестр лицензий на

осуществление  образовательной  деятельности в связи с изменением перечня

образовательных     услуг    при    намерении    лицензиата    отказывать

образовательные  услуги  по реализации новых образовательных программ, не

указанных    в    реестре    лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности,  либо  в случае прекращения оказания образовательной услуги

по  реализации  образовательной  (образовательных)  программы  (программ)

указанной(ых)  в  реестре   лицензий  на  осуществление   образовательной

деятельности,  указываются  образовательные  программы, которые лицензиат

намерен  осуществлять,  либо  образовательные  программы,  по  реализации

которых прекращено оказание образовательных услуг):

     1)образовательные    программы,    предусмотренные  лицензией  и  не

подлежащие изменению

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     2)    образовательные    программы,    которые    лицензиат  намерен

осуществлять в филиале

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     3)  образовательные  программы,  по  реализации  которых  прекращено

оказание образовательных услуг в филиале

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата __________________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ___________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ________________

     Прошу  направить  выписку  из Единого реестра лицензий в электронной

форме: да/нет ___________________________________________________________

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным

в  лицензии на осуществление образовательной деятельности "__" __________

20__ г.

Дата заполнения "__" _________________ 20__ г.

__________________________________ ___________ __________________________

(должность руководителя лицензиата  (подпись)   (фамилия, имя, отчество

или иного лица, имеющего право                 (при наличии) руководителя

действовать от имени лицензиата)               лицензиата или иного лица,

                                               имеющего право действовать

                                                 от имени лицензиата)

     М.П.

------------------------------

(*) Выбрать основание для внесения изменения в реестр лицензий:

1) реорганизация лицензиата в форме преобразования;

2) реорганизация лицензиата в форме присоединения;

3) реорганизация лицензиата в форме слияния;

4) изменение наименования лицензиата;

5) изменение наименования филиала лицензиата;

6) изменение адреса места нахождения лицензиата;

7) изменение адреса места нахождения филиала лицензиата;

8) изменение мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом:

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам) места (мест) ее осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

9) изменение перечня образовательных услуг:

- при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения реализации образовательной(ных) программы (программ),указанной(ных) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

10) намерение лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

11) изменение наименования образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, а также номенклатурой научных специальностей, по которым присуждаются ученые степени, утвержденными в зависимости от уровня образования Министерством просвещения Российской Федерации или Министерством науки и высшего образования Российской Федерации 1, в соответствии с

_____________________________________________________________________

(указать сведения, подтверждающие изменение наименования образовательных программ)

(**) Заполняется в случае наличия у лицензиата филиала(ов)

------------------------------