Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 29 декабря 2022 г. N 2040

ФОРМА

                                         Министерство образования и науки

                                                      Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(для юридического лица)

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

               числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма юридического лица _________________________

Адрес места нахождения юридического лица ________________________________

                 (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

         ((адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной

 деятельности, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять

  образовательную деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест)

       осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

     (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                    государственной итоговой аттестации))

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий факт внесения сведений о создании

  юридического лица в ЕГРЮЛ, номер, дата, серия (при наличии)) реквизиты

  свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии (номер,

   дата, серия (при наличии)) или листа записи Единого государственного

  реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи

   Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения

                  изменений в учредительный документ)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Сведения об учете юридического лица в налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (данные документа о постановке на учет в налоговом органе, дата и

             наименование налогового органа, код причины КПП)

     Сведения  о  регистрирующем  органе по месту нахождения юридического

лица ____________________________________________________________________

   (наименование регистрирующего органа, адрес регистрирующего органа,

   государственный регистрационный помер (ГРН) и дата внесения в ЕГРЮЛ

               записи, содержащей указанные сведения)

на  ведение  деятельности  по   реализации  образовательных  программ  по

видам  образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям

(для    профессионального    образования),  по  подвидам  дополнительного

образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Номер телефона(факса) соискателя лицензии __________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

     Адрес   официального  сайта  соискателя  лицензии  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________

     График работы соискателя лицензии: _________________________________

     Наименование филиала соискателя лицензии(*)

_________________________________________________________________________

        (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

   наименование, в том числе фирменное наименование филиала соискателя

                                  лицензии)

     Адрес места нахождения филиала соискателя лицензии(*)

_________________________________________________________________________

               (указывается адрес места нахождения филиала)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности в филиале(*)

_________________________________________________________________________

    (адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности

    филиала, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять

  образовательную деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест)

       осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

      (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

     Сведения  об  учете  юридического  лица  в налоговом органе по месту

нахождения филиала

_________________________________________________________________________

     (данные документа о постановке на учет в налоговом органе, дата

          наименование налогового органа, код причины КПП)

на  ведение  деятельности  по   реализации  образовательных  программ  по

видам  образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям

(для    профессионального    образования),  по  подвидам  дополнительного

образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессии, специальности	Наименование профессии, специальности	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессии, специальности
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона(факса) соискателя лицензии      __________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии    __________________________

Прошу направлять информацию по вопросам

лицензирования в электронной форме:            __________________________

                                                        (да/нет)

Уведомление о предоставлении

(отказе в предоставлении) лицензии,

несоответствии документов

прошу направить на электронный адрес           __________________________

                                                        (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий __________________________

                                                        (да/нет)

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности    на   виды  образования,  уровни  образования,  профессии,

специальности,  подвиды  дополнительного образования, в отношении которых

соответствие    соискателя    лицензии    лицензионным  требованиям  было

подтверждено в ходе документарной оценки

_________________________________________________________________________

                             (да/нет)

Дата заполнения "__" __________________ 20__ г.

________________________ _________ ______________________________________

(должность руководителя  (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

соискателя  лицензии или              руководителя соискателя лицензии

  иного лица, имеющего                 или иного лица, имеющего права

право действовать от имени                  действовать от имени

  соискателя лицензии)                      соискателя лицензии)

   М.П.

------------------------------

(*) Заполняется при наличии у соискателя лицензии филиала(ов)

------------------------------