Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 29 декабря 2022 г. N 2040

ФОРМА

                                         Министерство образования и науки

                                                      Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                               предпринимателя)

     Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации в соответствии с документом, удостоверяющим

      личность; фактический адрес проживания, с указанием индекса)

     Данные документа, удостоверяющие личность __________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

   осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие данные,

  позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида

   деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к

          почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

     Основной    государственный  регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

    (документ, подтверждающий факт внесения сведений об индивидуальном

         предпринимателе в ЕГРИП, номер, дата, серия (при наличии))

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Сведения об учете индивидуального предпринимателя в налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (данные документа о постановке на учет в налоговом органе, дата

           постановки на учет, наименование налогового органа)

     Сведения    о    регистрирующем    органе    по    месту  жительства

индивидуального  предпринимателя  на  ведение  деятельности по реализации

образовательных  программ  по  видам образования, по уровням образования,

по подвидам дополнительного образования:

_________________________________________________________________________

   (наименование регистрирующего органа, адрес регистрирующего органа,

   государственный регистрационный номер (ГРН) и дата внесения в ЕГРИП

              записи, содержащей указанные сведения)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Номер телефона(факса) соискателя лицензии __________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

     Адрес официального сайта соискателя лицензии

     в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": ______________

     График работы соискателя лицензии: _________________________________

     Прошу направлять информацию по вопросам

     лицензирования в электронной форме: ________________________________

                                                  (да/нет)

     Уведомление  о  предоставлении  (отказе  в предоставлении) лицензии,

несоответствии документов прошу направить на электронный адрес __________

                                                                (да/нет)

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий _____________________

                                                          (да/нет)

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности  на  те  виды  образования,  уровни  образования, профессии,

специальности,  направления  подготовки,  научные  специальности, подвиды

дополнительного  образования, в отношении которых соответствие соискателя

лицензии  лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной

оценки: (да/нет) _________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных

данных  в  целях предоставления лицензии на осуществление образовательной

деятельности.

Дата заполнения "__" _________________ 20__ г.

________________________________ _________ ______________________________

(индивидуальный предприниматель  (подпись)   (фамилия, имя и (в случае,

 или  иное лицо, имеющий право                 если имеется), отчество

     действовать от имени                 индивидуального предпринимателя

индивидуального предпринимателя)           или иного лица, имеющего права

                                                действовать от имени

                                         индивидуального предпринимателя)

     М.П.