Приложение N 2. Форма акта обследования помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

Акт
обследования помещения

N __________________                           _____________________

                                                              (дата)

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения,  в  том числе наименования населенного

пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

___________________________________________________________________,

  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

           власти, органа исполнительной власти субъекта

      Российской Федерации, органа местного самоуправления,

               дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должности и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

____________________________________________________________________

(реквизиты   заявителя:   ф.и.о. и адрес  -  для  физического  лица,

наименование организации  и  занимаемая должность - для юридического

лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

___________________________________________________________________.

       (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                     год ввода в эксплуатацию)

Краткое   описание   состояния   жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования   и   механизмов   и   прилегающей   к   зданию

территории _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения  о  несоответствиях   установленным требованиям с указанием