Приложение N 4. Порядок оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)

Приложение N 4
к приказу
Комитета по здравоохранению
Псковской области
от 27 февраля 2023 г. N 151

Порядок
оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)

1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с ОНМК на территории Псковской (шифры согласно МКБ - 10: I60 - I64, G45 - G46).

2. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК этапное: догоспитальный этап, стационарный РСЦ/ПСО, постгоспитальный (амбулаторно-поликлинический, отделение реабилитации, отделения или учреждения ухода).

3. Оказание медицинской помощи пациентам с подозрением на ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами СМП и медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (далее - ПМСП).

Сотрудники выездных бригад скорой медицинской помощи:

1) оценивают состояние пациента по шкале LAMS догоспитальной тяжести инсульта. При угнетении уровня сознания до сопора или комы оценка осуществляется по шкале комы Глазго;

2) оформляют Чек-лист.

Медицинский персонал амбулаторно-поликлинических учреждений выполняет оценку по шкале Цинциннати и вызывает бригаду СМП для осуществления медицинской эвакуации.

При установлении диагноза ОНМК бригада СМП в минимально короткие сроки выполняет необходимые диагностические мероприятия (ЭКГ, измерение АД, уровня глюкозы крови, термометрия, определение сатурации кислорода) и лечебные мероприятия (постановка периферического венозного катетера 18G (при безуспешных попытках постановки катетера более 5 минут прекратить).

Бригада СМП оповещает старшего врача (фельдшера по приему и передаче вызова выездной бригаде СМП) о медицинской эвакуации пациента с подозрением на ОНМК с указанием приблизительного времени доставки, о чем они информируют дежурную службу ПСО/РСЦ по телефону.

4. Пациенты с подозрением на ОНМК при поступлении в стационар направляются в кабинет компьютерной томографии (КТ), где осуществляется проведение КТ головного мозга для уточнения характера ОНМК. При занятости кабинета КТ другим пациентом транспортировка осуществляется в смотровой кабинет приемного отделения. Целевое время "от двери до КТ" не более 15 минут.

Пациентам с ОНМК в период "терапевтического окна" предоставляется приоритет при выполнении КТ.

В кабинете КТ на момент прибытия пациента должны присутствовать дежурный врач-невролог, медсестра, врач-анестезиолог-реаниматолог (при необходимости).

5. Врач-невролог выполняет осмотр: проводится оценка жизненно важных функций, общего состояния, оценка неврологического статуса с использованием диагностических шкал. Определяет показания/противопоказания для проведения тромболитической терапии. Оформляет карту первичного осмотра больного.

6. Медицинская сестра устанавливает, при необходимости, второй периферический венозный катетер (d 18G), производит забор крови для определения АЧТВ, МНО, глюкозы и развернутого анализа крови, а также измеряет АД. Лабораторные тесты отправляет в КДЛ. Время получения результата не более 20 минут.

7. Выполнение КТ с описанием и интерпретацией результатов не позднее 40 минут от момента поступления пациента. Рекомендовано использование чек-листов для каждого исследования: "КТ: начало исследования - окончание исследования"; "КА-А: начало исследования - окончание исследования". Обязательная оценка ишемических изменений по 10-балльной топографической КТ-шкале ASPECTS.

Последовательность проведения экстренной нейровизуализации

Группа	Время развития	Диагностика
Все пациенты с подозрением на ОНМК	Любой срок	КТ головного мозга
Пациент с ишемическим инсультом с неврологическим дефицитом >= 6 баллов по NIHSS или балл по NIHSS < 6 при инвалидизирующем дефиците для конкретного пациента; применимо в случае выполнения ТЛТ и/или ВСТЭ	0 - 4,5 часа:	КТ/МРТ головного мозга КТ/МРТ - ангиография сосудов головы и шеи (выполняется сразу после в/в болюса тромболитика)
	4,5 - 6 часов	КТ/МРТ головного мозга КТ/МРТ ангиография сосудов головы и шеи
Нейровизуализация у больных с ишемическим инсультом, в т.ч. повторная: после проведения ТЛТ или ВСТЭ; при нарастании неврологического дефицита по NIHSS на 2 балла или появления новой неврологической симптоматики	Более 24 часов	КТ/МРТ головного мозга
Пациенты с неизвестным временем начала заболевания, которое предположительно может составлять менее 4,5 часов, в т.ч. с "ночным" инсультом"	Инсульт пробуждения (соответствующий критериям WAKE-UP)	КТ головного мозга МРТ головного мозга в режимах DWI и FLAIR (при условии стабильного пациента)

8. При подтверждении диагноза ОНМК больные госпитализируются в ПИТиР неврологического отделения для больных с ОНМК. Время от момента поступления в отделение не более 60 минут.

9. Если пациент соответствует критериям отбора для ТЛТ, то тромболитическая терапия начинается сразу после получения первичных результатов КТ в кабинете КТ, при невозможности, выполнение осуществляется в палату (блок) интенсивной терапии и реанимации (далее - П(Б)ИТР). Целевое время "от двери до иглы" не более 40 минут. Оценку показаний и противопоказаний для проведения системного тромболизиса следует проводить согласно "Протоколу тромболитической терапии острого ишемического инсульта" от 2023 г.

10. Пациентам, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация врача-нейрохирурга (по телефону, телемедицинской св