Приложение N 4. Порядок оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)

Приложение N 4
к приказу
Комитета по здравоохранению
Псковской области
от 27 февраля 2023 г. N 151

Порядок
оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)

1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с ОНМК на территории Псковской (шифры согласно МКБ - 10: I60 - I64, G45 - G46).

2. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК этапное: догоспитальный этап, стационарный РСЦ/ПСО, постгоспитальный (амбулаторно-поликлинический, отделение реабилитации, отделения или учреждения ухода).

3. Оказание медицинской помощи пациентам с подозрением на ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами СМП и медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (далее - ПМСП).

Сотрудники выездных бригад скорой медицинской помощи:

1) оценивают состояние пациента по шкале LAMS догоспитальной тяжести инсульта. При угнетении уровня сознания до сопора или комы оценка осуществляется по шкале комы Глазго;

2) оформляют Чек-лист.

Медицинский персонал амбулаторно-поликлинических учреждений выполняет оценку по шкале Цинциннати и вызывает бригаду СМП для осуществления медицинской эвакуации.

При установлении диагноза ОНМК бригада СМП в минимально короткие сроки выполняет необходимые диагностические мероприятия (ЭКГ, измерение АД, уровня глюкозы крови, термометрия, определение сатурации кислорода) и лечебные мероприятия (постановка периферического венозного катетера 18G (при безуспешных попытках постановки катетера более 5 минут прекратить).

Бригада СМП оповещает старшего врача (фельдшера по приему и передаче вызова выездной бригаде СМП) о медицинской эвакуации пациента с подозрением на ОНМК с указанием приблизительного времени доставки, о чем они информируют дежурную службу ПСО/РСЦ по телефону.

4. Пациенты с подозрением на ОНМК при поступлении в стационар направляются в кабинет компьютерной томографии (КТ), где осуществляется проведение КТ головного мозга для уточнения характера ОНМК. При занятости кабинета КТ другим пациентом транспортировка осуществляется в смотровой кабинет приемного отделения. Целевое время "от двери до КТ" не более 15 минут.

Пациентам с ОНМК в период "терапевтического окна" предоставляется приоритет при выполнении КТ.

В кабинете КТ на момент прибытия пациента должны присутствовать дежурный врач-невролог, медсестра, врач-анестезиолог-реаниматолог (при необходимости).

5. Врач-невролог выполняет осмотр: проводится оценка жизненно важных функций, общего состояния, оценка неврологического статуса с использованием диагностических шкал. Определяет показания/противопоказания для проведения тромболитической терапии. Оформляет карту первичного осмотра больного.

6. Медицинская сестра устанавливает, при необходимости, второй периферический венозный катетер (d 18G), производит забор крови для определения АЧТВ, МНО, глюкозы и развернутого анализа крови, а также измеряет АД. Лабораторные тесты отправляет в КДЛ. Время получения результата не более 20 минут.

7. Выполнение КТ с описанием и интерпретацией результатов не позднее 40 минут от момента поступления пациента. Рекомендовано использование чек-листов для каждого исследования: "КТ: начало исследования - окончание исследования"; "КА-А: начало исследования - окончание исследования". Обязательная оценка ишемических изменений по 10-балльной топографической КТ-шкале ASPECTS.

Последовательность проведения экстренной нейровизуализации

Группа	Время развития	Диагностика
Все пациенты с подозрением на ОНМК	Любой срок	КТ головного мозга
Пациент с ишемическим инсультом с неврологическим дефицитом >= 6 баллов по NIHSS или балл по NIHSS < 6 при инвалидизирующем дефиците для конкретного пациента; применимо в случае выполнения ТЛТ и/или ВСТЭ	0 - 4,5 часа:	КТ/МРТ головного мозга КТ/МРТ - ангиография сосудов головы и шеи (выполняется сразу после в/в болюса тромболитика)
	4,5 - 6 часов	КТ/МРТ головного мозга КТ/МРТ ангиография сосудов головы и шеи
Нейровизуализация у больных с ишемическим инсультом, в т.ч. повторная: после проведения ТЛТ или ВСТЭ; при нарастании неврологического дефицита по NIHSS на 2 балла или появления новой неврологической симптоматики	Более 24 часов	КТ/МРТ головного мозга
Пациенты с неизвестным временем начала заболевания, которое предположительно может составлять менее 4,5 часов, в т.ч. с "ночным" инсультом"	Инсульт пробуждения (соответствующий критериям WAKE-UP)	КТ головного мозга МРТ головного мозга в режимах DWI и FLAIR (при условии стабильного пациента)

8. При подтверждении диагноза ОНМК больные госпитализируются в ПИТиР неврологического отделения для больных с ОНМК. Время от момента поступления в отделение не более 60 минут.

9. Если пациент соответствует критериям отбора для ТЛТ, то тромболитическая терапия начинается сразу после получения первичных результатов КТ в кабинете КТ, при невозможности, выполнение осуществляется в палату (блок) интенсивной терапии и реанимации (далее - П(Б)ИТР). Целевое время "от двери до иглы" не более 40 минут. Оценку показаний и противопоказаний для проведения системного тромболизиса следует проводить согласно "Протоколу тромболитической терапии острого ишемического инсульта" от 2023 г.

10. Пациентам, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация врача-нейрохирурга (по телефону, телемедицинской связи) не позднее 60 минут от момента получения результатов КТ, после чего принимается решение о тактике лечения, возможном выезде врача-нейрохирурга в ПСО или переводе пациента в РСЦ. Транспортировка из ПСО в РСЦ осуществляется бригадой СМП.

11. Длительность пребывания пациента с ОНМК в П(Б)ИТР определяется тяжестью состояния больного, не менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК по критериям TOAST, тактики ведения и вторичной профилактики.

12. Пациенты с ТИА находятся в П(Б)ИТР в течение 24 часов с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике лечения. При выявлении признаков стенозов и аномалий сосудов шеи и\или головного мозга пациенты консультируются врачом - сосудистым хирургом РСЦ для решения вопроса о хирургическом лечении для предотвращения развития повторного ОНМК.

13. Комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) неврологического отделения для больных с ОНМК. В состав МРДК входят: лечащий врач, врач ЛФК (врач ФРМ), логопед, инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог и, при необходимости, иные специалисты. Реабилитационные мероприятия начинаются в течение первых 48 часов госпитализации и продолжаются после выписки из стационара в стационарных или амбулаторных реабилитационных учреждениях.

14. По окончании срока стационарного лечения дальнейшая тактика ведения пациента и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяются врачебным консилиумом в составе заведующего неврологического отделения для больных с ОНМК, лечащего врача, бригады специалистов МДРК с записью в медицинской карте стационарного больного.

15. Критерием тяжести состояния пациента для определения объема реабилитационной помощи и индивидуальной маршрутизации пациента является шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ).

ШРМ 2, 3 - направляются на 3 этап МР (поликлиники по месту жительства)

ШРМ 4, 5 - направляются на 2 этап МР (ОМР ГБУЗ "Псковская городская больница")

ШРМ 6 - направляются на паллиативные койки по месту прописки или хоспис

ШРМ 3, 4, 5, 6 - направление в федеральные реабилитационные центры решается индивидуально с учетом реабилитационного прогноза и реабилитационного потенциала.