Приложение N 10. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 10
к модели системы долговременного
ухода за гражданами пожилого возраста
и инвалидами, нуждающимися в уходе

                          Отчет

       о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных

       в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых

      гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

              за _______________________ 20 ___ г.

                        (месяц)

   ________________________                  N ________________

      (дата составления)

   Поставщик социальных услуг: __________________________________________

                                       (наименование организации)

 Получатель социальных услуг по уходу: __________________________________

                                                    (ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе от _____________ N ________________

1. Отчет помощника по уходу: ____________________________________________

                                               (ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование*(5)	Общее количество

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных в социальный пакет  долговременного  ухода,  в отчетный период

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Помощник по уходу:                 Получатель социальных услуг по уходу:

 _____________ ___________________ ______________ _______________________

    (подпись)          (ФИО)          (подпись)           (ФИО)

2. Отчет помощника по уходу:*(6) ________________________________________

                                                 (ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование*(7)	Общее количество

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных в социальный пакет долговременного ухода,  в  отчетный  период

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Помощник по уходу:                 Получатель социальных услуг по уходу:

 _____________ ___________________ ______________ _______________________

    (подпись)          (ФИО)          (подпись)           (ФИО)

   Организатор ухода: _______________ __________________________

                          (подпись)              (ФИО)

   М.П.                             _____________________________________

                                    (дата составления дополнения к ИППСУ)