Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта культурного наследия регионального значения "Лечебница городская", 1888 г., расположенного по адресу: г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условия предоставления областному
государственному автономному учреждению культуры "Центр
по охране и использованию памятников истории и культуры"

субсидии из областного бюджета на модернизацию первичного
звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта
культурного наследия регионального значения "Лечебница
городская", 1888 г., расположенного по адресу:
г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта культурного наследия регионального значения "Лечебница городская", 1888 г., расположенного по адресу: г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22 на __________ 20__ г.

Наименование учредителя ______________________________

Наименование учреждения _______________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

N п/п	Наименование показателей	Единица измерения	Значения показателя
			план	факт
1	Затраты для расчета объема субсидии на иные цели (с расшифровкой по видам)
2	Объем субсидии, предоставленной из областного бюджета
3	Остаток неиспользованной субсидии на конец отчетного периода

Приложение: копии документов, подтверждающих целевое использование субсидии:

Отчет сдал:

Руководитель учреждения

________	/_________________/
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП