Приложение N 3. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта культурного наследия регионального значения "Лечебница городская", 1888 г., расположенного по адресу: г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22

Приложение N 3
к Порядку
определения объема и условия предоставления областному
государственному автономному учреждению культуры "Центр
по охране и использованию памятников истории и культуры"

субсидии из областного бюджета на модернизацию первичного
звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта
культурного наследия регионального значения "Лечебница
городская", 1888 г., расположенного по адресу:
г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта культурного наследия регионального значения "Лечебница городская", 1888 г., расположенного по адресу: г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22 на __________ 20__ г.

Наименование учредителя ______________________________

Наименование учреждения _______________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

Субсидия		Остаток субсидии на начало текущего финансового года		Поступления			Выплаты		Остаток субсидии на конец отчетного периода
наименование	код	всего	из них, разрешенный к использованию	всего	в том числе:		всего	из них: возвращено в областной бюджет	всего	в том числе:
					из областного бюджета	возврат дебиторской задолженности прошлых лет				требуется в направлении на те же цели	подлежит возврату
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Приложение: копии документов, подтверждающих осуществление расходов на целевое использование средств субсидии

Отчет сдал:

Руководитель учреждения

________	/_________________/
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП