Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта культурного наследия регионального значения "Лечебница городская", 1888 г., расположенного по адресу: г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и условия предоставления областному
государственному автономному учреждению культуры "Центр
по охране и использованию памятников истории и культуры"

субсидии из областного бюджета на модернизацию первичного
звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта
культурного наследия регионального значения "Лечебница
городская", 1888 г., расположенного по адресу:
г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта культурного наследия регионального значения "Лечебница городская", 1888 г., расположенного по адресу: г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22

Областное государственное автономное учреждение культуры "Центр по охране и использованию памятников истории и культуры" просит Комитет по охране объектов культурного наследия Томской области перечислить субсидию, предоставляемую из областного бюджета на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта объекта культурного наследия регионального значения "Лечебница городская", 1888 г., расположенного по адресу: г. Томск, Набережная реки Ушайки, 22:

N	Наименование расходов мероприятия	Код субсидии	Сумма расходов (руб.)
1
2

Приложение:

- копия заключенного контракта/договора на выполнение работ в __ экз. на __ л.;

- копии документов, подтверждающих приемку выполненных работ в __ экз. на __ л. *

Руководитель учреждения			Главный бухгалтер учреждения
_______	/____________________/	________		/____________________/
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)	(подпись)		(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП

"__" __________ 20__ г.