Приложение N 3. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного объекта культурного наследия "Больница", 1915 г., расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51

Приложение N 3
к Порядку
определения объема и условия предоставления областному
государственному автономному учреждению культуры "Центр
по охране и использованию памятников истории и культуры"
субсидии из областного бюджета на модернизацию первичного
звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного
объекта культурного наследия "Больница", 1915 г.,
расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного объекта культурного наследия "Больница", 1915 г., расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51 на __________ 20__ г.

Наименование учредителя ______________________________

Наименование учреждения _______________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

Субсидия		Остаток субсидии на начало текущего финансового года		Поступления			Выплаты		Остаток субсидии на конец отчетного периода
наименование	код	всего	из них, разрешенный к использованию	всего	в том числе:		всего	из них: возвращено в областной бюджет	всего	в том числе:
					из областного бюджета	возврат дебиторской задолженности прошлых лет				требуется в направлении на те же цели	подлежит возврату
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Приложение: копии документов, подтверждающих осуществление расходов на целевое использование средств субсидии

Отчет сдал:

Руководитель учреждения

________	/_________________/
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)