Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного объекта культурного наследия "Больница", 1915 г., расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и условия предоставления областному
государственному автономному учреждению культуры "Центр
по охране и использованию памятников истории и культуры"
субсидии из областного бюджета на модернизацию первичного
звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного
объекта культурного наследия "Больница", 1915 г.,
расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного объекта культурного наследия "Больница", 1915 г., расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51

Областное государственное автономное учреждение культуры "Центр по охране и использованию памятников истории и культуры" просит Комитет по охране объектов культурного наследия Томской области перечислить субсидию, предоставляемую из областного бюджета на модернизацию первичного звена здравоохранения путем капитального ремонта выявленного объекта культурного наследия "Больница, 1915 г.", расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 51:

N	Наименование расходов мероприятия	Код субсидии	Сумма расходов (руб.)
1
2

Приложение:

- копия заключенного контракта/договора на выполнение работ в __ экз. на __ л.;

- копии документов, подтверждающих приемку выполненных работ в __ экз. на __ л. *

Руководитель учреждения			Главный бухгалтер учреждения
_______	/____________________/	________		/____________________/
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)	(подпись)		(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП

"__" __________ 20__ г.