Приложение N 2. Заявление о зачислении

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления образовательными организациями,
в отношении которых функции и полномочия
учредителя осуществляет министерство образования
Саратовской области, государственной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                                     Кому _______________________________

                                     От _________________________________

                                     ____________________________________

                                  Заявление

                                 о зачислении

     Прошу оказать образовательную услугу  по  реализации  дополнительной

общеобразовательной программы __________________________________________,

начиная с модуля: ________________________________________ Обучающемуся,

сведения о котором указаны ниже

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     С дополнительной общеобразовательной программой, уставом,  лицензией

на  осуществление  образовательной  деятельности,  другими   документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности ___________________ (организация), с правами и обязанностями

обучающихся ознакомлен

_______________/______________________/

    подпись           расшифровка