Приложение N 3. Акт определения влияния предполагаемых к проведению видов работ на конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по согласованию проектной
документации на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения

(Форма)

Акт
определения влияния предполагаемых к проведению видов работ на конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

"___"__________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, представители проектной организации _____________________________________________________________________, лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации ________________________________________________, составили настоящий акт на предмет определения влияния предполагаемых к проведению видов работ на конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации:

(историко-культурное значение и наименование объекта культурного наследия)

по адресу:

(республика, область, район)
(город)
(улица)	(дом)	(корп.)	(офис)

I. В результате осмотра объекта культурного наследия установлено:

1. Общее состояние памятника:

(дается краткая характеристика объекта культурного наследия,

справка о датах и истории его сооружения)

2. Состояние внешних архитектурных и конструктивных элементов памятника:

а) общее состояние:

б) фундаменты (материал, конструкция, состояние, связи):

в) цоколи и отмостки около них:

г) стены наружные (материал, конструкция, состояние, связи):

д) крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные желоба и трубы):

е) главы, шатры, их конструкция и покрытие:

ж) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, разные украшения, карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах):

3. Состояние внутренних архитектурных, конструктивных и декоративных элементов памятника:

а) общее состояние:

б) перекрытия (сводчатые, плоские):

в) полы: