Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по согласованию проектной
документации на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения

(Форма)

	Начальнику Управления архитектуры и градостроительства Исполнительного комитета г. Казани
	(Ф.И.О. и место проживания физического лица или наименование и месторасположение юридического лица, контактные телефоны)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

(наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район)
(город)
(улица)	(дом)	(корп.)	(офис/кв.)

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

Адрес местонахождения организации:

(республика, область, район)
(город)
(улица)	(дом)	(корп.)	(офис/кв.)

Сведения о лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

регистрационный номер	,
дата выдачи	.

Сведения о задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

регистрационный номер	,
дата выдачи	,
ответственный представитель	.
	(Ф.И.О.)

Контактный телефон (включая код города):

Прошу принятое решение (нужное отметить "V"):

	выдать лично на руки; (необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке)
	направить по почте;
	направить на электронный адрес

Приложение (нужное отметить "V"):

	проектная документация по сохранению объекта культурного наследия на _______ л. в 2 экз.
	положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы на ______ л. в 2 экз.
	согласие всех собственников объекта культурного наследия либо пользователей объекта культурного наследия на _____ л. в 1 экз.
	(если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)

(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"___"__________________ 20__ г.