Приложение 2. Акт обследования утраченного имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации, на территории Азовского немецкого национального муниципального района Омской области

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                                УТВЕРЖДАЮ:

                                        Глава Азовского немецкого

                                       национального муниципального

                                          района Омской области

                                       __________________________________

                                       "______"_________________ _____ г.

                                       М.П.

                               АКТ

         обследования утраченного имущества первой необходимости

       в результате чрезвычайной ситуации, на территории Азовского

      немецкого национального муниципального района Омской области

Комиссия в составе:

Адрес местожительства:

Ф.И.О. заявителя:

Факт проживания в жилом помещении

_______________________________.

       (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен

  (нужное подчеркнуть)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии:

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Комиссия в составе:

N п/п	Должность	Ф.И.О.	Дата	подпись

С заключением комиссии ознакомлен

Пострадавший ____________________________   ____________   ______________

              (фамилия, имя, отчество)       (подпись)          (дата)