Приложение 1. Заявление о предоставлении финансовой помощи

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                      Главе Азовского немецкого

                                      национального муниципального

                                      района Омской области

                                      ___________________________________

                                      От_________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      проживающий(ая) по

                                      адресу:____________________________

                                      ___________________________________

                                      вид документа, удостоверяющего

                                      личность___________________________

                                      серия __________ N _________, выдан

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                               (кем, дата выдачи)

                                      тел. ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Пишется  произвольно,  однако  в нём должны быть указаны необходимые

сведения:

     -  когда  произошёл  тот  или  иной  случай и какое имущество первой

необходимости утрачено;

     -  где  располагаются в настоящее время, если нет возможности жить в

прежнем месте;

     - каков состав их семьи и что пострадало.

     Я    даю   согласие  на  ввод,  хранение,  обработку  (в  том  числе

автоматизированную)    и    передачу  персональных  данных,  указанных  в

настоящем    заявлении    и  прилагаемых  документах,  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  персональных данных". Мое согласие действует до

даты подачи мною заявления об отзыве данного согласия в письменном виде.

__________________________                             __________________

         (дата)                                             (подпись)