Приложение N 9. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 9

к модели системы долговременного ухода

за гражданами пожилого возраста

и инвалидами, нуждающимися в уходе

Форма

Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных
в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому
за ____________________ 20__ г.
(месяц)

	N
(дата составления)
Поставщик социальных услуг:
		(наименование организации)
Получатель социальных услуг по уходу:
			(Ф.И.О.)
Дополнение к индивидуальной программе от					N
1. Отчет помощника по уходу:
			(Ф.И.О.)

Наименование 1	Общее количество
1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

-----------------------------

¹ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

-----------------------------

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) __________________________________________________________________

Помощник по уходу:					Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)		(Ф.И.О.)			(подпись)		(Ф.И.О.)

2. Отчет помощника по уходу: 2
	(Ф.И.О.)

-----------------------------

² При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

-----------------------------

Наименование 3	Общее количество
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

-----------------------------

³ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

-----------------------------

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) _______________________________________________________________________

Помощник по уходу:				Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)	(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Организатор ухода:
		(подпись)		(Ф.И.О.)
	(дата составления дополнения к ИППСУ)

М.П.