Приложение N 2. Акт о проведении профилактического визита

Приложение N 2
к приказу Управления ветеринарии
Правительства Саратовской области
от 28 февраля 2023 года N 50

                       Герб Саратовской области

                         УПРАВЛЕНИЕ ВЕТЕРИНАРИИ

                   ПРАВИТЕЛЬСТВА САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при

             необходимости его территориального органа)

     От "__" ______________ 20__ г., _____ час. _____ мин. N ________

                   (дата и время составления акта)

_________________________________________________________________________

                             (место составления акта)

                                     Акт

                           профилактического визита

_________________________________________________________________________

              (видео-конференц-связь/профилактическая беседа)

     1. Профилактический визит проведен в соответствии

_________________________________________________________________________

    (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

 контрольного (надзорного) органа о проведении профилактического визита,

   учетный номер профилактического визита в едином реестре контрольных

                        (надзорных) мероприятий).

     2.  Профилактический   визит   проведен   в   рамках   регионального

государственного контроля (надзора) - 116

_________________________________________________________________________

       (наименование вида государственного контроля (надзора), вида

      муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов

      федерального государственного контроля (надзора), регионального

       государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

     3. Профилактический визит проведен:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

           инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы

          инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

         профилактического визита. При замене инспектора (инспекторов)

          после принятия решения о проведении профилактического визита

          такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если

                  его (их) замена была проведена после начала

                           профилактического визита)

     4.  Профилактический  визит  проведен  в  отношении:   деятельность,

действия (бездействие) физических  лиц,  индивидуальных  предпринимателей

(далее - граждане) и юридических лиц (далее - организации) по обращению с

животными, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования.

_________________________________________________________________________

(указывается наименование вида деятельности объекта контроля, в отношении

               которого проведен профилактический визит).

     5. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

   наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

  структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

        требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен

                        профилактический визит)

     6. При проведении профилактического визита присутствовал

_________________________________________________________________________

     (уполномоченные представители контролируемого лица, участвовавшие

                       в профилактическом визите).

     7. Профилактический визит был проведен по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым

      лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля,

          в отношении которых был проведен профилактический визит)

     8. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

     С "__" ___________ 20___ г., ______ час. _______ мин.

     По "__" ____________ 20___ г., ______ час. ______ мин.

_________________________________________________________________________

(указываются дата и время фактического начала профилактического визита,

  а также дата и время фактического окончания профилактического визита,

               при необходимости указывается часовой пояс)

     Срок  непосредственного  взаимодействия   с  контролируемым    лицом

составил:

_________________________________________________________________________

    (указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого

  осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом

                     по инициативе контролируемого лица)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     8. По результатам профилактического визита установлено:

_________________________________________________________________________

     Заключение:

_________________________________________________________________________

     (перечень обязательных требований, предъявляемых к деятельности

     контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам контроля,

     которые были разъяснены в ходе профилактического визита, о видах,

     содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий,

      проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения

                     к соответствующей категории риска)

____________________________________________     ________________________

  (должность, фамилия, инициалы инспектора               (подпись)

    (руководителя группы инспекторов),

    проводившего профилактический визит)

____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении

            контролируемых лиц или уполномоченных представителей,

                   участвовавших в профилактическом визите

                     (подпись, дата и время ознакомления)

Ознакомлен __________________

_____________ _______________

    (дата)        (время)