Приложение N 2. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 2
к Порядку
предоставления комплекса реабилитационных
услуг, предоставляемых отдельным
категориям граждан, в целях оказания им
профориентационной, социальной и медицинской помощи

В государственное учреждение Тульской области "Региональный центр "Развитие", государственное учреждение здравоохранения Тульской области "Тульский областной медицинский информационно-аналитический центр" от__________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ___________________________________________________ Номер контактного телефона: _________________________ Паспорт: ___________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________Дата рождения: ______________________________________ (число, месяц, год) СНИЛС____________________________________________ Представитель заявителя _____________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: ______________________ ___________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________ Номер контактного телефона: __________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с указом Губернатора Тульской области от 30.12.2022 N 138 "О дополнительной мере адресной поддержки отдельных категорий граждан Российской Федерации в форме предоставления комплекса услуг по реабилитации" и постановлением Правительства Тульской области от 03.02.2023 N 45 "Об утверждении комплекса реабилитационных услуг, предоставляемых отдельным категориям граждан, в целях оказания им профориентационной, социальной и медицинской помощи":

нужное отметить "Х "

Социальные услуги в различных формах (помощь в быту, профессиональный уход на дому и в стационаре, оказание юридической и психологической помощи, содействие в получении мер социальной поддержки)
Услуги по социально-бытовой адаптации и дневной трудовой занятости (восстановление утраченных навыков самостоятельной жизни и самообслуживания, занятия в творческих мастерских (работа глиной, рисование и др.)
Услуги по специальному транспортному обслуживанию (социальное такси) (предоставление услуг по перевозке маломобильных граждан в целях их доставки к объектам социальной инфраструктуры по льготным тарифам)
Услуги по предоставлению технических средств реабилитации на условиях проката, обучению навыкам использования технических средств реабилитации (предоставление бесплатно во временное пользование технических средств реабилитации, обучение их использованию, в том числе на дому)
Социальное сопровождение в получении иных услуг (оказание содействия в получении услуг в других структурах и ведомствах)
Услуги и сервисы в области занятости населения (оказание содействия в поиске и подборе работы)
Медицинская реабилитация (восстановление нарушенных функций организма после заболеваний или травм)

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________

Дата подачи заявления ____________ ______________ Подпись заявителя

Заявление N ____________ и документы гр. _______________________ рег. N заявления принял_______________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Приложение
к Заявлению

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный (-ая) по адресу
паспорт		,	выдан			,

(серия и номер) (дата)

(кем и когда выдан) (заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________ (адрес представителя субъекта персональных данных) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных:

министерство труда и социальной защиты Тульской области (адрес: г. Тула, ул. Пушкинская, д. 29) на обработку, в том числе передачу в его подведомственные учреждения, в том числе: государственное учреждение Тульской области "Региональный центр "Развитие" (адрес: г. Тула, ул. Епифанская, д. 189), государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" (адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б), государственное учреждение Тульской области "Семейный МФЦ "Мой семейный центр" (г. Тула, ул. Демонстрации, д. 11), министерство здравоохранения Тульской области (адрес: г. Тула, ул. Оборонная, д. 114г), его подведомственные учреждения, в том числе государственное учреждение здравоохранения Тульской области "Тульский областной медицинский информационно-аналитический центр" (адрес: г. Тула, ул. Оборонная, д. 114г), а также в государственное автономное учреждение Тульской области "Центр информационных технологий" (осуществляет техническое сопровождение баз данных АИС "АСП", РИС ЗТО и средств обеспечения безопасности персональных данных, адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2), на обработку следующего перечня моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата, год и месяц рождения, пол, гражданство, адрес, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, телефон, e-mail.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. _____________ _________________________.

(подпись) (расшифровка подписи)