Приложение 1. Заявление о выдвижении кандидата в члены

Приложение 1
к Положению
об Общественном совете
при территориальных управлениях
администрации
Грязовецкого муниципального округа
Вологодской области

Руководителю ________________________________ территориального управления

администрации   Грязовецкого   муниципального округа  Вологодской области

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя некоммерческой

                      организации, трудового коллектива)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдвижении кандидата в члены

Общественного совета ________________________ территориального управления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование некоммерческой организации, трудового коллектива,

                      юридический адрес, ИНН)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя некоммерческой

                  организации, трудового коллектива)

прошу включить в состав Общественного совета ____________________________

территориального управления

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения кандидата в члены

                     Общественного совета)

_________________________________________________________________________

    (адрес регистрации (в случае отличия места жительства от места

       регистрации также указывается и место фактического проживания)

Сообщаю следующую информацию о кандидате:

1) место работы и должность______________________________________________

2) образование, наименование учебного заведения и дата его окончания: ___

_________________________________________________________________________

3) наличие ученого звания, ученой степени _______________________________

4) трудовая деятельность за последние 5 лет______________________________

5) общественная деятельность, принадлежность к общественным объединениям,

негосударственным, некоммерческим или иным организациям__________________

6) наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости______________

7) дополнительная информация_____________________________________________

3) контактный телефон____________________________________________________

9) E-mail________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата в члены

                       Общественного совета)

     подтверждаю    соответствие    требованиям,  предъявляемым  к  члену

Общественного  совета в соответствии с Положением об Общественных советах

при       территориальных    управлениях    администрации    Грязовецкого

муниципального округа Вологодской области.

     К заявлению прилагаю:

     - согласие на обработку персональных данных;

     -  копию  паспорта  или  иного документа, удостоверяющего личность и

гражданство кандидата;

     -  надлежащим  образом  заверенную  копию  трудовой книжки или иного

документа, подтверждающего трудовую (служебную) деятельность кандидата;

     -  справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного

преследования либо о прекращении уголовного преследования.

     В  соответствии  с  статьей  4 Положения об Общественных советах при

территориальных  управлениях  администрации  Грязовецкого  муниципального

округа Вологодской области дополнительно прикладываю следующие документы:

_________________________________________________________________________

___________________ _____________________________________________________

       (дата)            (подпись и расшифровка подписи)