Приложение 2. Заявление кандидата в члены

Приложение 2
к Положению
об Общественном совете
при территориальных управлениях
администрации
Грязовецкого муниципального округа
Вологодской области

                             Руководителю _______________________________

                                             территориального  управления

                                              администрации  Грязовецкого

                                                   муниципального  округа

                                                     Вологодской  области

                                    от __________________________________

                                      ___________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         кандидата в члены

Общественного совета ________________________ территориального управления

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, дата рождения)

_________________________________________________________________________

адрес регистрации (в случае отличия места жительства от места регистрации

          также указывается и место фактического проживания)

прошу включить в состав Общественного совета ____________________________

территориального управления

Сообщаю о себе следующую информацию:

1) место работы и должность______________________________________________

2) образование, наименование учебного   заведения  и дата его  окончания:

_________

3) наличие ученого звания, ученой степени _______________________________

4) трудовая деятельность за последние 5 лет______________________________

5) общественная деятельность, принадлежность к общественным объединениям,

негосударственным, некоммерческим или иным организациям__________________

6) наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости______________

7) дополнительная информация_____________________________________________

8) контактный телефон____________________________________________________

9) E-mail________________________________________________________________

     Подтверждаю    соответствие    требованиям,  предъявляемым  к  члену

Общественного  совета в соответствии с Положением об Общественных советах

при       территориальных    управлениях    администрации    Грязовецкого

муниципального округа Вологодской области.

     К заявлению прилагаю:

     - согласие на обработку персональных данных;

     -  копию  паспорта  или  иного документа, удостоверяющего личность и

гражданство кандидата;

     -  надлежащим  образом  заверенную  копию  трудовой книжки или иного

документа, подтверждающего трудовую (служебную) деятельность кандидата;

     -  справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного

преследования либо о прекращении уголовного преследования.

_________________________________________________________________________

_______________    ______________________________________________________

      (дата)                 (подпись и расшифровка подписи)