Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 ___________________________________

                                          (наименование руководителя

                                           и уполномоченного органа)

                                 ___________________________________

                                  Для юридических лиц: наименование,

                                                   место нахождения,

                                 ___________________________________

                                                         ОГРН, ИНН 1

                                 ___________________________________

                                        для физических лиц: фамилия,

                                       имя и (при наличии) отчество,

                                 ___________________________________

                                              дата и место рождения,

                                              адрес места жительства

                                                       (регистрации)

                                 ___________________________________

                                                реквизиты документа,

                                            удостоверяющего личность

                                 ___________________________________

                                       (наименование, серия и номер,

                                   дата выдачи, наименование органа,

                                                 выдавшего документ)

                                 ___________________________________

                                                номер телефона, факс

                                 ___________________________________

                                        почтовый адрес и (или) адрес

                                         электронной почты для связи

Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Прошу  предоставить  разрешение  на  осуществление   земляных  работ

наследующем     земельном     участке/на    земле,   государственная

собственность на которую не разграничена (указывается нужное).

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

                                               (если имеется)

Местоположение  земельного  участка (участка  земли, государственная

собственность на которую не разграничена): _________________________

                        (указывается адрес земельного участка: адрес

                       земельного участка указывается в соответствии

                      со сведениями Единого государственного реестра

                      недвижимости, если земельный участок поставлен

                     на кадастровый учет: в отношении участка земли,

                           государственная собственность на  которую

                             не разграничена, указываются координаты

                                характерных точек границ территории)

Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м

                             (указывается площадь земельного участка

                                 (земли); площадь земельного участка

                            указывается в соответствии со сведениями

                                    Единого государственного реестра

                                недвижимости, если земельный участок

                                      поставлен на кадастровый учет)

Приложения,  согласно   пункту   19   административного   регламента

предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление разрешений на

осуществление земляных работ".

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных 2.

__________  ________________________________________________________

(подпись)  (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

            ________________________________________________________

             наименование должности подписавшего лица либо указание

            ________________________________________________________

                (для юридических лиц) на то, что подписавшее лицо

            ________________________________________________________

                   является представителем по доверенности)

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц

2 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.