Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Утверждено
постановлением
администрации округа
от 02.02.2023 N 179
(приложение 3)

                                                                    Форма

                             СОГЛАСИЕ

        на обработку персональных данных, разрешенных

      субъектом персональных данных для распространения

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество),

     контактная информация: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта

                            персональных данных)

     настоящим   даю   согласие   органу   муниципального   контроля,  на

распространение моих персональных данных.

     Сведения об информационных ресурсах органа муниципального  контроля,

посредством   которых   будут   осуществляться   предоставление   доступа

неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными: ______

_________________________________________________________________________

     (адрес, состоящий из наименования протокола (http или https),

                            сервера (www),

_________________________________________________________________________

       домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

     Целью обработки персональных данных является:   рассмотрение   моего

заявления и последующее  включение   в   реестр   аттестации   экспертов,

привлекаемых органом муниципального контроля к проведению экспертизы.

     Категории и перечень персональных данных, на распространение которых

дается согласие:

     персональные данные:

     - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     - год рождения эксперта;

     - область и вид экспертизы, заявляемые в соответствии   с   перечнем

областей экспертиз и соответствующих им видов экспертиз, для   проведения

которых администрации Усть-Кубинского муниципального   округа   требуется

привлечение экспертов;

     - номер и дата постановления администрации   округа   об  аттестации

(переаттестации) эксперта;

     - номер и дата постановления администрации  округа   о   прекращении

(приостановлении) действия аттестации эксперта;

     специальные категории (при согласии на их обработку): ______________

_________________________________________________________________________

(расовая, национальная принадлежности, политические взгляды, религиозные

 или философские убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения

                                    о судимости)

     биометрические (при согласии на их обработку): _____________________

_________________________________________________________________________

   (сведения, которые характеризуют физиологические и биологические

                             особенности человека)

     Категории и перечень персональных данных,  для   обработки   которых

субъект персональных данных устанавливает условия и  запреты,   а   также

перечень устанавливаемых условий и запретов:

_________________________________________________________________________

         (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

     Условия, при  которых   полученные   персональные    данные    могут

передаваться органом муниципального  контроля,  осуществляющим  обработку

персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ

к информации лишь   для   строго   определенных   сотрудников,   либо   с

использованием   информационно-телекоммуникационных   сетей,   либо   без

передачи полученных персональных данных: ________________________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

     Срок, в течение которого действует согласие: _______________________

_________________________________________________________________________

     Передача (распространение,   предоставление,   доступ)  персональных

данных, разрешенных субъектом  персональных  данных  для распространения,

должна быть прекращена в любое время по требованию субъекта  персональных

данных. Данное требование должно включать в себя фамилию, имя,  отчество,

контактную информацию (номер  телефона,    адрес  электронной  почты  или

почтовый адрес)  субъекта   персональных   данных,   а   также   перечень

персональных данных, обработка которых подлежит прекращению. Указанные  в

данном требовании персональные   данные   могут   обрабатываться   только

оператором, которому оно направлено.

     Срок, в течение которого действует согласие: до   достижения   целей

обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Настоящее согласие может  быть   отозвано   по  моему    письменному

заявлению.

"__" ____________ 20__ г. __________________ ____________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)