Приложение 1. Заявление на включение в состав участников мероприятий

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление социальных выплат
на строительство (приобретение)
жилья гражданам, проживающим
на сельских территориях"
от _________________ N ______

                                      ___________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                 самоуправления)

                                      От ________________________________

                                                      (ф.и.о.)

                                      паспорт ___________ выдан _________

                                      ___________________________________

                                        (серия, номер, кем, когда выдан)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                              Заявление

     Прошу включить меня, ________________________________ г.р.,

                                         (ф.и.о.)

в состав участников мероприятий по улучшению  жилищных  условий  граждан,

проживающих  и  работающих  на  сельских  территориях Омской области либо

изъявивших желание переехать на постоянное место жительства  на  сельские

территории    Омской    области    и    работать    там,     в     рамках

государственной   программы   Российской Федерации "Комплексное  развитие

сельских   территорий",    утвержденной   постановлением    Правительства

Российской Федерации от 31 мая 2019 года N 696.

     Жилищные условия планирую улучшить путем ____________ (строительство

жилого  дома,  реконструкция   путем   пристраивания   жилого   помещения

к  имеющемуся  жилому  дому,  участие в долевом строительстве жилых домов

(квартир), приобретение жилого помещения (жилого дома) - нужное  указать)

в _______________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, в котором гражданин

              желает приобрести (построить) жилое помещение)

     Состав семьи:

жена (муж) _______________________________________   ____________________

                            (ф.и.о.)                    (дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

дети: _____________________________________________ _____________________

                          (ф.и.о.)                      (дата рождения)

проживает по адресу:_____________________________________________________

_________________________________________             ___________________

                 (ф.и.о.)                                (дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________

     Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

__________________________________________ _____________________________;

                 (ф.и.о.)                           (дата рождения)

__________________________________________ _____________________________;

                 (ф.и.о.)                           (дата рождения)

__________________________________________ _____________________________;

                 (ф.и.о.)                           (дата рождения)

     С    условиями    участия   в  мероприятиях  по  улучшению  жилищных

условий граждан, проживающих  и работающих на сельских территориях Омской

области  либо изъявивших желание переехать на постоянное место жительства

на сельские территории Омской  области   и   работать   там,   в   рамках

государственной программы Российской Федерации    "Комплексное   развитие

сельских   территорий",   утвержденной    постановлением    Правительства

Российской  Федерации  от  31  мая 2019 года N 696, ознакомлен и обязуюсь

их выполнять.

_____________________________ _____________________ _____________________

     (ф.и.о. заявителя)        (подпись заявителя)          (дата)

     Совершеннолетние члены семьи:

1) __________________________________________ __________________________;

                (ф.и.о., подпись)                          (дата)

2) _____________________________________________________________________;

                (ф.и.о., подпись)                          (дата)

3)______________________________________________________________________;

                (ф.и.о., подпись)                          (дата)

4) __________________________________________ __________________________;

                (ф.и.о., подпись)                          (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

2)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

3)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

4)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

5)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

6)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

7)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

8)______________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

9)______________________________________________________________________.

                  (наименование документа и его реквизиты)

     В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

на  обработку  моих  персональных  данных,  в  том числе на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    передачу    (предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление    и  уничтожение  своих  персональных  данных,

совершаемые    с    использованием  средств  автоматизации  и  (или)  без

использования таких средств:

     - фамилии, имени, отчества;

     - года, месяца, числа и места рождения;

     -  адреса  регистрации  по  месту жительства, временной регистрации,

места пребывания, номера телефона;

     - семейного и социального положения, состава семьи;

     - должности;

     - сведения о трудовой деятельности;

     -   номера  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     - идентификационного номера налогоплательщика.

     Обработку персональных данных разрешаю бессрочно.

     Оставляю    за    собой  право  отзыва  данного  согласия  по  моему

письменному заявлению.

_____________________________    _____________________      _____________

      (ф.и.о. заявителя)          (подпись заявителя)           (дата)