Приложение N 5. Межведомственный запрос о представлении документов и информации

Приложение N 5
к административному регламенту

                              Наименование органа (организации),

                              в адрес которого направляется

                              межведомственный запрос

                   Межведомственный запрос

           о представлении документов и информации

На основании статьи 6 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об организации оказания государственных и муниципальных услуг"

для оказания государственной услуги:

_________________________________________________________________

(полное наименование государственной услуги, номер (идентификатор)

__________________________________________________________________

     услуги в реестре государственных услуг (если имеется))

в соответствии с:

__________________________________________________________________

  (указание на положения нормативного правового акта, которыми

__________________________________________________________________

 предусмотрено представление документов и информации, необходимых

__________________________________________________________________

     для предоставления государственной услуги, и указание на

__________________________________________________________________

           реквизиты данного нормативного правового акта)

прошу представить:

__________________________________________________________________

    (наименование документов и информации, необходимых для

__________________________________________________________________

             предоставления государственной услуги)

в отношении:

__________________________________________________________________

      (наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

                          гражданина)

Сообщаем сведения, необходимые для представления документа и

информации:

__________________________________________________________________

      (сведения, необходимые для представления документов и

__________________________________________________________________

      информации, установленные Административным регламентом

__________________________________________________________________

    предоставления государственной услуги, а также сведения,

__________________________________________________________________

  предусмотренные нормативными правовыми актами как необходимые

       для представления таких документов и информации)

Срок ожидаемого ответа на межведомственный запрос: "__"_____ 20___

Контактные сведения для направления ответа на межведомственный

запрос:

__________________________________________________________________

  (почтовый адрес с индексом; адрес для направления электронных

                            сообщений)

Межведомственный запрос подготовил и направил:

__________________________________________________________________

                            (должность)

__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________________________________________________

       (номер служебного телефона, адрес электронной почты)

Должность лица, подписавшего межведомственный запрос

__________________________________________________________________

                            (должность)

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью последнее - при наличии)

__________________________________________________________________

                             (подпись)

Дата

Печать