Приложение. Данные юридического лица

Приложение
к заявке аптечной организации на участие
в эксперименте по осуществлению
розничной торговли лекарственными
препаратами для медицинского применения,
отпускаемыми по рецепту на лекарственный
препарат, дистанционным способом

Данные юридического лица

Наименование юридического лица	Идентификатор организации ЕМИАС	Наличие регистрации в ФГИС МДЛП	Должность руководителя организации	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации	Адрес нахождения организации	Код здания по ФИАС	Телефон организации	Цель подключения к системе (по выбору из установленных оператором системы вариантов)	Идентификатор в Федеральном регистре медицинских организаций	Сведения о лицензиях на фармацевтическую деятельность	Технологическая схема подключения (по выбору из установленных оператором системы вариантов)	ФИО уполномоченного лица на получение идентификационной информации, необходимой для подключения к системе (идентификаторов, паролей, сертификатов)	Телефон уполномоченного лица	Электронная почта уполномоченного лица	ФИО ответственного лица за решение технических вопросов, в том числе подачу обращений в службу технической поддержки ЕМИАС	Телефон ответственного лица	Электронная почта ответственного лица	ФИО и телефон ответственного лица за реализацию мероприятий в рамках эксперимента
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Отдельно аптечная организация должна предоставить: адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет" и информацию о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих аптечной организации и (или) владельцу агрегатора. Участвовать в эксперименте могут только те агрегаторы, которые аптечная организация указала в заявлении в Росздравнадзор, при изменении списка агрегаторов аптечная организация должна направить в Росздравнадзор новое заявление.

Данные филиалов юридического лица

N	Сокращенное название организации	Название территориально обособленного подразделения/ филиала	Идентификатор точки отпуска территориально-обособленного подразделения/ филиала	Наличие регистрации в ФГИС МДЛП	Руководитель территориально-обособленного подразделения/ филиала	Адрес территориально-обособленного подразделения/ филиала	Код здания по ФИАС	Телефон территориально-обособленного подразделения/ филиала	Режим работы территориально-обособленного подразделения/ филиала	Бренд	Округ	Метро	Код округ а	Широта	Долгота	Идентификатор станции метро	Веб-сайт бренда	Признак круглосуточного территориально-обособленного подразделения/ филиала
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

____________________________ (должность)

______________/ (подпись)

__________________________ (ФИО)

М.П.