Приложение 2. Заявка медицинской организации на участие в эксперименте по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 06 марта 2023 г. N 212

ФОРМА

Заявка
медицинской организации на участие в эксперименте по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом

_____________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица)

1. Лицензия на осуществление медицинской деятельности: _______________________

N ______________ от "___" _______________ 200___ г., лицензия предоставлена __________

_____________________________________________________________________

(орган исполнительной власти, предоставивший лицензию)

2. Место нахождения юридического лица и места осуществления медицинской деятельности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица и адреса мест осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при осуществлении медицинской деятельности)

3. Информация обо всех структурных подразделениях медицинской организации, которые примут участие в эксперименте ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

4.1. Медицинская организация, в том числе структурные подразделения медицинской организации подключены к ЕМИАС в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия при формировании и использовании рецептов на лекарственные препараты, сформированных в том числе в форме электронных документов, включающий технические требования к информационному обмену между аптечной организацией и автоматизированной информационной системой города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы", в том числе требования к идентификации рецепта в форме электронного документа и лица, обратившегося за отпуском лекарственного препарата по такому рецепту, при реализации эксперимента.

4.2. Сотрудники медицинской организации ознакомлены с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 февраля 2023 г. N 292 "Об утверждении Положения о порядке проведения эксперимента по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом".

5. Подтверждаем подлинность и достоверность предоставленных в составе заявки сведений.

6. О результатах рассмотрения заявки просим проинформировать (указать способ, адрес, контактное лицо и телефон для связи):

_____________________________________________________________________

Нам известно, что предоставление недостоверных сведений и (или) неполных сведений влечет за собой отклонение заявки на участие в эксперименте.

Руководитель юридического лица (либо уполномоченное им лицо)

________________ (подпись)

______________________________________ (Ф.И.О. без сокращений)

М.П.

"___" ____________ 20__ г.