Приложение. Регламент проведения мониторинга и контроля за выполнением объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
и ТФОМС Калининградской области
от 01 марта 2023 г. N 139/91

Регламент
проведения мониторинга и контроля за выполнением объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области

Перечень сокращений, используемых в Регламенте

Сокращение	Определение
ВМП	Высокотехнологичная медицинская помощь
Комиссия	Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования
МО	Медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования
МЭК	Медико-экономический контроль
МЭЭ	Медико-экономическая экспертиза
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Отчетный период (месяц)	Период (месяц), в котором оказана медицинская помощь застрахованным лицам, в т.ч. завершены ранее начатые случаи лечения
Рабочая группа	Рабочая группа при Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования
Реестр медицинской помощи	Электронный реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
СМО	Страховая медицинская организация
ТП ОМС	Территориальная программа обязательного медицинского страхования Калининградской области
ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области
ЭКМП	Экспертиза качества медицинской помощи
Объемы медицинской помощи, объем финансовых средств	Объемы

I. Основные положения

1. Настоящий Регламент разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 N 703н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения".

2. Регламент устанавливает единые организационные и методические принципы проведения мониторинга и контроля за объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в рамках ТП ОМС.

3. Мониторингу и контролю подлежит выполнение объемов, установленных решением Комиссии (с учетом изменений и дополнений), нарастающим итогом как в разрезе МО, так и в разрезе условий и видов оказания медицинской помощи (за показатель месячного плана условно принимается 1/12 объемов, установленных решением Комиссии для МО на текущий год):

1) в амбулаторных условиях:

- количество и структура посещений всего, в том числе с иными целями;

- количество обращений по поводу заболеваний;

- выполнение плановых показателей по отдельным видам первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях: медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме, профилактические мероприятия (включая профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию и углубленную диспансеризацию), диспансерное наблюдение, стоматологическая медицинская помощь, услуги заместительной почечной терапии, диагностические (лабораторные) исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, молекулярно-генетические исследования и гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний, тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинская реабилитация и прочее;

2) при оказании скорой медицинской помощи:

- количество вызовов скорой медицинской помощи, включая проведение тромболитической терапии;

3) в стационарных условиях:

- количество случаев госпитализаций, связанных с оказанием ВМП, в разрезе профилей, групп, методов и моделей ВМП в соответствии с объемами, утвержденными Комиссией;

- количество случаев госпитализаций, в том числе в разрезе профилей специализированной медицинской помощи и клинико-статистических групп заболеваний (в части оказания медицинской помощи по профилю "онкология", "инфекционные заболевания" в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), применения генно-инженерных лекарственных препаратов, операций на органах зрения (уровень 5, 6 с указанием определенного перечня услуг), комплексного лечения с применением препаратов иммуноглобулина и других, утвержденных решением Комиссии);

- количество услуг заместительной почечной терапии;

4) в условиях дневного стационара:

- количество случаев лечения, в том числе в разрезе профилей медицинской помощи и клинико-статистических групп заболеваний (оказание медицинской помощи по профилю "онкология", "акушерство и гинекология" в части вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, далее - ЭКО), операций на органах зрения, случаев лечения с применением генно-инженерных лекарственных препаратов, ботулинического токсина);

- количество услуг заместительной почечной терапии;

5) медицинская реабилитация:

- в условиях круглосуточного стационара - количество случаев госпитализаций, в том числе в разрезе клинико-статистических групп заболеваний;

- в условиях дневного стационара - количество случаев лечения, в том числе в разрезе клинико-статистических групп заболеваний;

- в амбулаторных условиях - количество комплексных посещений.

4. Корректировка объемов медицинской помощи, установленных на месяц без изменения годовых объемов (перераспределение), осуществляется в условиях круглосуточного и дневного стационаров по условиям и видам оказания медицинской помощи путем перераспределения объемов по решению Комиссии.

5. Изменение установленных объемов (увеличение или уменьшение), установленных на месяц (год), осуществляется по условиям и видам оказания медицинской помощи путем ежемесячного распределения по решению Комиссии при наличии сформированного резерва (за счет не использованных в отчетном периоде объемов) либо путем перераспределения из других медицинских организаций в соответствии с приказами по маршрутизации пациентов.

6. В рамках контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств проводятся мероприятия, предусмотренные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения".

II. Медицинские организации

7. Ежемесячно представляют счета на оплату за оказанную медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Калининградской области в рамках объемов, установленных решением Комиссии, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

8. Ежемесячно нарастающим итогом осуществляют мониторинг выполнения установленных объемов медицинской помощи и объема финансовых средств по условиям их оказания.

9. Проводят организационные мероприятия, направленные на выполнение установленных объемов, в разрезе календарных периодов посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов плановой госпитализации, усиления роли амбулаторного звена, развития дневных стационаров.

10. Для принятия решений о перераспределении объемов медицинской помощи между структурными подразделениями МО своевременно проводят анализ показателей деятельности (структура посещений, структура госпитализаций, средняя занятость койки, длительность госпитализации, удельный вес госпитализированных в плановом и неотложном/экстренном порядке, время ожидания плановой госпитализации, стоимость единицы медицинской помощи).

11. В случае изменения сведений о медицинской организации (изменения размера и структуры коечного фонда, а также количества мест, количества смен в дневном стационаре) медицинская организация не позднее двух рабочих дней со дня наступления указанных изменений направляет в территориальный фонд уведомление об изменении сведений о медицинской организации.

12. Формируют заявку на изменение (перераспределение) объемов и направляют ее председателю Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и секретарю Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в срок до 15 числа каждого месяца.

13. Заявка МО в части установленных объемов формируется по двум направлениям:

- на перераспределение объемов без изменения установленного годового плана (Приложения N 1.1-1.9 к настоящему Регламенту);

- на изменение годового плана (уменьшение, увеличение с указанием календарного периода (месяца) (Приложения N 2.1-2.9 к настоящему Регламенту).

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного счета на оплату медицинской помощи за исключением случая, указанного в пятом абзаце настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором Комиссией были пересмотрены объемы предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения.

14. МО, которым решением Комиссии установлены объемы ВМП на соответствующий год:

1) осуществляют ежемесячный контроль за выполнением объемов ВМП по профилям, видам, установленным решением Комиссии, посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию;

2) вносят информацию о факте оказания ВМП в специализированную информационную систему Министерства здравоохранения Российской Федерации;

3) направляют в адрес председателя и секретаря Комиссии заявку на изменение установленных плановых объемов ВМП с обоснованиями необходимости внесения изменений.

III. Страховые медицинские организации

15. Осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При проведении медико-экономической экспертизы устанавливают соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. При проведении экспертизы качества медицинской помощи выявляются нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

IV. Министерство здравоохранения Калининградской области

16. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных МО в соответствии с маршрутизацией потоков пациентов с учетом уровня оказания медицинской помощи.

17. Заблаговременно информирует Рабочую группу о планируемой реорганизации МО, закрытии/открытии отделений и изменении маршрутизации пациентов.

18. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии в рамках своей компетенции.

19. Проводит ежемесячный мониторинг выполнения плановых объемов ВМП по видам ВМП в разрезе МО, а также анализ заявок МО на перераспределение установленных объемов ВМП. Предложения о перераспределении плановых объемов ВМП с обоснованием направляет в Рабочую группу.

20. Привлекает главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Калининградской области соответствующих профилей для:

1) проведения анализа выполнения объемов по отдельным дорогостоящим медицинским технологиям, установленных решением Комиссии, в ежеквартальном режиме;

2) представления на рассмотрение Рабочей группы информации об обоснованности превышения объемов отдельных дорогостоящих видов медицинской помощи (медицинских технологий) в разрезе МО и предложения о дополнительных объемах сверх установленного плана и перераспределении объемов между МО.

V. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

21. Ежемесячно (нарастающим итогом) осуществляет мониторинг и анализ выполнения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением Комиссии, в разрезе МО и видов медицинской помощи (медицинских услуг).

22. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии.

23. Осуществляет оформление материалов и документов по перераспределению объемов медицинской помощи и финансового обеспечения между МО на основании решений, принятых Комиссией.

24. Проводит медико-экономический контроль счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, при проведении которого устанавливается соответствие сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

25. Проводит анализ нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС, а также структуры медицинской помощи в МО, превысивших установленные Комиссией объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

26. Информирует Министерство здравоохранения Калининградской области, а также Рабочую группу о нарушениях, выявленных в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

27. Проводит оценку объемов финансирования, установленных решением Комиссии, и сумм фактически предъявленных к оплате реестров, на соответствие нормативам финансовых затрат на единицу медицинской помощи, установленным ТП ОМС.

28. Проводит анализ плановой и фактически сложившейся в соответствии с Тарифным соглашением по ОМС стоимости единицы объема медицинской помощи для выявления причин отклонения фактических стоимостных показателей от плановых показателей.

VI. Рабочая группа при Комиссии по разработке территориальной программы ОМС

29. Анализирует исполнение ТП ОМС по условиям, видам оказания медицинской помощи (медицинских услуг) в разрезе МО.

30. Рассматривает заявки, поступившие от МО, участвующих в реализации ТП ОМС в текущем финансовом году.

31. При необходимости заслушивает на заседаниях Рабочей группы представителей МО, допустивших превышение объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

32. Выносит на рассмотрение Комиссии предложения по установлению/перераспределению объемов медицинской помощи и финансовых средств между МО в целом, а также предложения по установлению/перераспределению объемов по видам ВМП, отдельно планируемым видам медицинской помощи (медицинских услуг).