Приложение N 1. Ходатайство о присвоении звания "Почетный гражданин города Североморска"

Приложение N 1
к Положению

                                 Ходатайство

      о присвоении звания "Почетный гражданин города Североморска"

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________;

     2. Дата, место рождения ___________________________________________;

     3. Место работы, должность, род занятий ____________________________

________________________________________________________________________;

     4. Образование  (год  окончания,    наименование    образовательного

учреждения, специальность по диплому) ___________________________________

________________________________________________________________________;

     5. В муниципальном  образовании    ЗАТО   г. Североморск   проживает

 (проживал) с __________________________________________________________;

     6. Трудовая деятельность (год, наименование  учреждения/предприятия,

должность) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     7. Характеристика с указанием конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     8. Кандидатура _____________________________________________________

                           (Ф.И.О. представляемого)

представлена ____________________________________________________________

       (орган/организация/трудовой коллектив, выдвигающий  кандидатуру

_________________________________________________________________________

                     согласно Положению, дата выдвижения)

Протокол (решение) от "___" __________ 20___ года N ______

Руководитель            ___________          ____________________________

                          подпись                 фамилия, инициалы

М.П.