Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к Положению

                                       В Кировскую районную администрацию

                                       от________________________________

                                        (указание должности руководителя,

                                               полное наименование

                                               организации, Ф.И.О.)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                        на получение субсидии

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение затрат теплоснабжающей

организации  в  границах  городского  поселения  "Город Киров", в связи с

выполнением    работ   по  строительству  (приобретению),  реконструкции,

модернизации    и   капитальному  ремонту  имущества,  используемого  для

теплоснабжения  и  горячего  водоснабжения населения, объектов социальной

инфраструктуры и    здравоохранения    в   соответствии с  постановлением

Кировской районной администрации от_________________N ________ "О порядке

предоставления    субсидий  из   бюджета    муниципального    образования

"Городское  поселение  Город  Киров" на возмещение затрат теплоснабжающей

организации  в  границах  городского  поселения  "Город Киров", в связи с

выполнением    работ   по  строительству  (приобретению),  реконструкции,

модернизации    и   капитальному  ремонту  имущества,  используемого  для

теплоснабжения  и  горячего  водоснабжения населения, объектов социальной

инфраструктуры и здравоохранения" в 20___году.

     ______________________________________________________________

                         (наименование Организации)

1.	Полное наименование организации -
2.	Адрес организации - (юридический и фактический, телефон, факс, e-mail)
3.	ИНН
4.	ОГРН
5.	Наименование банка, БИК
6.	К/ счет, Р/ счет
7.	Руководитель организации - (Ф.И.О., наименование должности)
8.	Главный бухгалтер организации - (Ф.И.О., телефон)
9.	Наименование организации
10.	Учредители организации
11.	Директор (Ф.И.О.)
12.	Дата регистрации организации

     Достоверность  сведений,  указанных  в заявлении подтверждаю, против

проверки  и хранения данных сведений Кировской районной администрацией не

возражаю.

Руководитель

организации     _____________________/___________________/

Дата:_______________   М.П.