Приложение 4. Акт сдачи-приемки демонтированной вывески с места хранения

Приложение 4
к постановлению
Администрации города Пскова
от 9 марта 2023 г. N 347

                                    АКТ

          сдачи-приемки демонтированной вывески с места хранения

N ______ "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (сведения о лице, осуществляющем хранение вывески)

на основании заявления о выдаче вывески,  находящейся  на хранении  после

демонтажа, от _________ N _______________________________________________

(владельца самовольно размещенной вывески, в случае если владелец вывески

известен,  а в  случае если   неизвестен - владельца   здания,  строения,

сооружения, помещения, расположенного в здании, строении,  сооружении, на

котором расположена самовольно размещенная вывеска (далее - Владелец),

    либо уполномоченного представителя Владельца, перечень и реквизиты

 документов, подтверждающих личность и полномочия обратившегося, право на

 самовольно размещенную вывеску (договор подряда, купли-продажи, дарения,

  аренды и иные документы, позволяющие идентифицировать демонтированную

        вывеску, в случае если владелец вывески не был установлен)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (перечень и реквизиты документов, подтверждающих полную

 оплату демонтажа, перемещения и хранения самовольно размещенной вывески)

Уполномоченным должностным лицом контрольного органа осуществлена

резолюция о согласовании/несогласовании в выдаче вывески с места хранения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

Уполномоченное лицо, ответственное за хранение вывески, осуществило

выдачу вывески, демонтированной на основании постановления Администрации

города  Пскова   от ___ N _____ (акт о  принудительном  демонтаже от ____

N ____),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (данные Владельца (уполномоченного представителя Владельца), который

       принял после демонтажа и хранения демонтированную вывеску)

    Подпись уполномоченного лица, ответственного за хранение вывески,

            осуществившего выдачу демонтированной вывески:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

Подпись Владельца (уполномоченного представителя Владельца) <*> _________

Претензий к состоянию  полученной вывески  после демонтажа  и хранения не

имею <*> ________________________________________________________________

(подпись Владельца (уполномоченного представителя Владельца))

Настоящий Акт получил "____" __________ 20___ г. <*>

_________________________________________________________________________

       (подпись Владельца (уполномоченного представителя Владельца)

                       демонтированной вывески)

Настоящий Акт составлен в 3 экземплярах.

--------------------------------

<*> В случае обращения лица,  являющегося  уполномоченным  представителем

Владельца, к настоящему Акту в обязательном порядке прилагается документ,

подтверждающий полномочия представителя.