Приложение 3. Акт демонтажа самовольно размещенной вывески

Приложение 3
к постановлению
Администрации города Пскова
от 9 марта 2023 г. N 347

                                   АКТ

                 демонтажа самовольно размещенной вывески

N ______ "___" __________ 20___ г.

Начало демонтажа: _____ час. _____ мин.

Окончание демонтажа: _____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о лице, осуществляющем демонтаж, перемещение, хранение вывески)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения об ответственном должностном лице контрольного органа)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты постановления Администрации города Пскова)

составлен настоящий Акт о том, что в присутствии ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения о владельце самовольно размещенной вывески, в случае если

    владелец самовольно размещенной вывески известен, а в случае если

    неизвестен - о владельце здания, строения, сооружения, помещения,

   расположенного в здании, строении, сооружении, на котором расположена

самовольно размещенная вывеска (далее - Владелец), либо об уполномоченном

                       представителе Владельца))

произведен демонтаж самовольно размещенной вывески, расположенной по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (место нахождения и характеристики вывески)

Внешнее состояние самовольно размещенной вывески, место размещения

самовольно размещенной вывески до и после принудительного демонтажа

зафиксированы при помощи фотосъемки.

Приложение к настоящему Акту - комплект фотографий самовольно размещенной

вывески до и после принудительного демонтажа:

_________________________________________________________________________

(количество фотографий)

Демонтированная вывеска передается в место хранения по адресу:

_________________________________________________________________________

Срок хранения составляет ________________________________________________

Настоящий Акт составлен в 3 экземплярах.

Подпись уполномоченного лица, осуществившего демонтаж самовольно

размещенной вывески:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, подпись)

Подпись ответственного должностного лица контрольного органа:____________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, подпись)

С настоящим Актом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

            (подпись Владельца самовольно размещенной вывески

               (уполномоченного представителя Владельца))

От подписания настоящего Акта Владелец самовольно размещенной вывески

отказался:

_________________________________________________________________________

      (подпись ответственного должностного лица контрольного органа)

Настоящий Акт получил "___" ____________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

            (подпись Владельца самовольно размещенной вывески

                 (уполномоченного представителя Владельца))

От получения настоящего Акта отказался:

_________________________________________________________________________

      (подпись ответственного должностного лица контрольного органа)

Акт направлен заказным письмом с уведомлением о вручении.

Подпись должностного лица контрольного органа: __________________________

                                             (Ф.И.О., должность, подпись)