Приложение N 2. Заявление на выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по _____________________________________

(городскому округу, муниципальному району)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), _________________________ (дата рождения),

____________________________________________ (данные документа, удостоверяющего личность),

_______________________________________________________________ (адрес места жительства),

__________________________________________ (данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

___________________________ (причина утраты), ___________________ (дата утраты),

на моих несовершеннолетних детей:

1. _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________ (дата рождения), ____________________________________

________________________________ (свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

2. _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________ (дата рождения), ________________________

_________________________________________ (свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________ (дата рождения), ______________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

2. ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

______________________________ (дата рождения), ___________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: __________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________

Расчетный счет: ____________________________

Наименование банка: ________________________

БИК _______________________________________

ИНН _______________________________________

КПП _______________________________________

Номер банковской карты ______________________

"___" ________________ г.
(дата)	(подпись)		(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в лом числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________________ г.
(дата)	(подпись)		(фамилия, инициалы)