Приложение N 3. Заявление на согласие опекунства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), освобождение опекуна,
попечителя от исполнения им своих
обязанностей"

                                     Председателю МКУ КОДМ г. Белогорск

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                              (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Я, ________________________________________________________________,

                               (ФИО полностью)

не возражаю против того, чтобы мой(я) ___________________________________

_________________________________________________________________________

                            (степень родства)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО полностью)

был(а) опекуном _________________________________________________________

                                      (ФИО полностью)

"__" __________ 20__ г.                                   _______________

                                                          (подпись, дата)