Приложение N 4. Заявление об освобождении от обязанностей опекуна

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), освобождение опекуна,
попечителя от исполнения им своих
обязанностей"

                                     Председателю МКУ КОДМ г. Белогорск

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                              (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Я, _________________________________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество)

являюсь опекуном (попечителем) несовершеннолетнего ______________________

_________________________________________________________________________

         (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать адрес места жительства подопечного)

_________________________________________________________________________

     На основании постановления N ______ от ________ Главы муниципального

образования город Белогорск в отношении несовершеннолетних(его) _________

_________________________________________________________________________

     Прошу  освободить  меня  от  исполнения  мною  обязанностей  опекуна

(попечителя) в связи ____________________________________________________

                 (указать причину, послужившую основанием к освобождению)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  не позднее трех дней с момента, когда мне стало известно о

прекращении  опеки  или  попечительства,  предоставить  в  орган  опеки и

попечительства  в  отношении  несовершеннолетних отчет в письменной форме

за  предыдущий  год  о хранении, об использовании имущества подопечного и

об  управлении  имуществом  подопечного  с  приложением документов (копий

товарных чеков, квитанций и других платежных документов)

"__" _________ 20__ год                      ____________/_______________

                                               подпись      расшифровка