Приложение N 4. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
выдачи решения о выделении места
для захоронения, выдачи разрешения
на захоронение, разрешения на
перезахоронение

	Руководителю городского Исполнительного комитета
	от
	(фамилия, имя, отчество)
	,
	Паспортные данные ________________
	проживающего(-ей) по адресу: _____
	,
	тел. _____________________________

Заявление
об исправлении технической ошибки

Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании муниципальной услуги

(наименование услуги)

Записано: _______________________________________________________

______________________________________________________________________

Правильные сведения: ____________________________________________

______________________________________________________________________

Прошу исправить допущенную техническую ошибку и внести соответствующие изменения в документ, являющийся результатом муниципальной услуги.

Прилагаю следующие документы:

1.

2.

В случае принятия решения об отклонении заявления об исправлении технической ошибки прошу направить такое решение:

посредством отправления электронного документа на адрес E-mail: ________________________________;

в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: ____________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом предоставляющим муниципальную услугу, в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _______________.

_____________	___________	(_________________________)
(дата)	(подпись)	(Ф.И.О.)